مقدمه
استئوآرتریت (OA) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مفصلی بوده که شیوع آن در مفصل زانو به‌میزان قابل‌توجهی بیشتر از سایر مفاصل بدن انسان می‌باشد (1). استئوارتریت در مفصل زانو نسبت به سایر مفاصل، ایجاد ناتوانی و علائم کلینیکی بیشتری نموده و طبق شواهد موجود، در دنیا یک مشکل عمده در برابر سلامتی محسوب می‌شود (2). استئوآرتریت زانو (KOA) از مهم‌ترین دلایل اصلی محدودیت عملکردی و درد در همه اقشار جامعه، به‌خصوص در افراد بالای 50 سال محسوب می‌شود. شیوع این عارضه از اواسط قرن بیستم دو برابر شده و انتظار می‌رود در آینده این روند سرعت بیشتری داشته باشد (3). مکانیسم‌های ایجاد OA پیچیده‌است. یکی از فرضیه‌ها بیان می‌کند که شکسته شدن غضروف و ورود ذرات به داخل مایع سینوویال، موجب تحریک پاسخ‌های التهابی می‌شود. فرضیه دیگر بیان می‌کند که شکستگی‌های میکروسکوپی در استخوان زیر غضروف منجر به سخت‌شدن و هایپرتروفی آن شده و به ساییدگی غضروف کمک می‌کند (4). در هر دو مسیر، عضلات، تاندون‌ها و رباط‌های اطراف زانو ضعیف و دچار تغییرات فیزیولوژیکی می‌شوند که می‌تواند باعث درد، کاهش دامنه حرکتی و تورم زانو ‌شود (1, 3). از‌این‌رو زندگی این بیماران به‌سوی کم‌تحرکی سوق داده شده و کیفیت زندگی آن‌ها به‌میزان قابل ملاحظه‎ای کاهش می‌یابد (3). 
تا کنون هیچ درمان قطعی برای KOA وجود ندارد(5) و اکثر مداخلات موجود با هدف مدیریت این بیماری که شامل کاهش درد، کند کردن تخریب غضروف و بهبود عملکرد مفصل می‌شود، طراحی شده‌اند (1, 3, 6). استراتژی‌های مورد استفاده در مدیریت استئوآرتریت زانو شامل درمان‌های دارویی و غیر‌دارویی، درمان با سلول‌های بنیادی و جراحی مفصل است. بر اساس شواهد موجود، رویکردهای دارویی و غیر‌دارویی نظیر تمرین‌درمانی، کاهش وزن و استفاده از ارتزها معمولاً به‌عنوان اولین خط درمان برای بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو توصیه می‌شود (6). در این میان، تمرین‌درمانی به‌عنوان یکی از ارکان اصلی درمان محافظه‌کارانه شناخته می‌شود که از طریق بهبود قدرت عضلانی، ارتقای حس عمقی و تقویت پاسخ‌های عصبی‌عضلانی، در کاهش درد، بهبود عملکرد مفصل و کنترل روند پیشرفت بیماری نقش مؤثری ایفا می‌کند (7). مؤسسه ملی ارتقای سلامت و مراقبت‌های بهداشتی انگلستان تمرین‌درمانی را به‌عنوان اصلی‌ترین مداخله غیر‌دارویی در مدیریت استئوآرتریت زانو معرفی کرده‌است. شواهد نشان می‌دهد فعالیت بدنی با تعدیل فرآیندهای التهابی و متابولیک مفصل می‌تواند در کاهش علائم و بهبود عملکرد بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو مؤثر باشد (8). نتایج چندین مقاله مروری سیستماتیک و متاآنالیز نشان داد که تمرین‌درمانی می‌تواند بهطور قابل توجهی باعث بهبود عملکرد عضلات، افزایش دامنه حرکتی مفاصل و کاهش درد شده و درنتیجه عملکرد فیزیکی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو را بهبود ‌بخشد (9). با این حال، اجرای ورزش در فرآیند درمان استئوآرتریت زانو به‌دلایلی از قبیل طولانی بودن دوره درمان و اثرگذاری آن، عدم وجود پروتکل استانداد و مورد توافق برای مدیریت استئوآرتریت، عدم تعهد پزشک به‌پایان دوره درمان و عدم همکاری بیمار در اجرای تمرینات با اعمال اضافه‌بار به‌دلیل درد و ترس از فعالیت بسیار محدود یا با کیفیت پایین انجام می‌شود (6, 10).
از سوی دیگر، برخی پژوهشگران گزارش کردند که درمان‌های دارویی می‌توانند در کاهش علائم، کنترل التهاب و به تعویق انداختن جراحی تعویض مفصل در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو مؤثر باشند. معمولاً زمانی درمان‌های دارویی توصیه می‌شوند که علائم بیمار پس از یک دوره حدود ۳ تا ۶ ماهه درمان‌های غیر‌دارویی بهبود نیافته باشد (11). با توجه به نقش کلیدی التهاب در آسیب‌های مفصلی مرتبط با استئوآرتریت، بسیاری از رویکردهای دارویی با هدف مهار فرآیندهای التهابی طراحی شده‌اند (12). اگرچه داروهای ضدالتهابی می‌توانند در کنترل درد و التهاب مؤثر باشند، اما به‌دلیل بروز عوارض جانبی به‌ویژه در افراد میانسال و سالمند، استفاده از روش‌های موضعی و داخل‌مفصلی مورد توجه قرار گرفته‌است (13). در همین راستا، تزریق‌های داخل‌مفصلی به‌عنوان رویکردی کم‌تهاجمی‌تر مطرح شده‌اند که ارتوکین‌درمانی یکی از این روش‌ها محسوب می‌شود (10).
ارتوکین‌درمانی (ACS) یکی از روش‌های محافظه‌کارانه مبتنی بر خون خود بیمار است که با هدف مهار فرآیندهای التهابی در استئوآرتریت به‌کار می‌رود. در این روش، سرم حاصل از خون انکوبه‌شده پس از سانتریفوژ به‌صورت داخل‌مفصلی تزریق می‌شود (14). توسعه این روش، رویکردی نوین برای کنترل التهاب مفصلی و مدیریت استئوآرتریت فراهم کرده و به‌عنوان جایگزینی بالقوه برای مصرف طولانی‌مدت داروهای ضدالتهابی مطرح شده است (12). امروزه بسیاری از پزشکان ارتوپد توجه زیادی به این روش داشته به گونه‌ای که حتی ممکن است جزء اولین روش‌های درمانی برای افراد مبتلا به استئوآرتریت در نظر گرفته شود. مطالعات متعددی اثر ارتوکین‌درمانی را بر استئوآرتریت زانو بررسی کرده‌اند. بالتز و همکاران (2009) کاهش معنادار درد و بهبود عملکرد فیزیکی را پس از ارتوکین‌درمانی گزارش کردند‌ (14). گوداک و همکاران هم بیان کردند که ارتوکین‌تراپی یک روش درمانی بی‌خطر برای درمان استئوآرتریت زانو بوده که هیچ محدودیت سنی نداشته و اثرات درمانی آن نسبت به دیگر روش‌های درمانی غیر‌جراحی پایدارتر است (12). اما، زرین‌گام و همکاران با بررسی وضعیت بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو تا 10 سال بعد از انجام ارتوکین‌درمانی گزارش کردند که این روش درمانی علاوه بر عوارض جانبی زیاد نمی‌تواند از جراحی و تعویض مفصل جلوگیری کرده یا آن را به تعویق بیندازد (15). این یافته‌ها نشان‌دهنده وجود نتایج متناقض و ابهام در میزان اثربخشی بالینی این روش است. با وجود کاربرد روزافزون ارتوکین‌درمانی در مراکز درمانی و توان‌بخشی، همچنان شواهد قطعی در خصوص برتری یا جایگاه دقیق آن در مقایسه با سایر روش‌های محافظه‌کارانه وجود ندارد (1). از سوی دیگر، با توجه به نبود درمان قطعی برای استئوآرتریت زانو، ضرورت انجام پژوهش‌هایی که به‌طور هم‌زمان روش‌های مختلف مدیریتی را بررسی و مقایسه کنند، بیش از پیش احساس می‌شود (1, 3). با این حال، طبق بررسی‌های انجام شده توسط نویسندگان تاکنون پژوهشی انجام نشده که اثر دو روش ارتوکین‌درمانی و تمرین‌درمانی را در بهبود علائم و مدیریت استئوارتریت با هم مقایسه نماید. بنابراین، هدف پژوهش حاضر مقایسه اثر تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی بر شدت درد، خشکی مفصل و قدرت عضلات چهارسر ران در زنان میانسال مبتلا به استئوآرتریت زانو است.
روش شناسی
تحقیق حاضر از نوع نیمه‌تجربی با طرح پیش‌آزمون‌_‌پس‌آزمون با دو گروه. و کاربردی می‌باشد. 20 زن میانسال مبتلا به استئوآرتریت زانو به روش هدفمند و غیرتصادفی انتخاب شدند. سپس آزمودنی‌ها به‌صورت تصادفی ساده با استفاده از جدول اعداد تصادفی به دو گروه تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی تخصیص یافتند، این رویکرد به کنترل سوگیری در تخصیص گروه‌ها کمک می‌کند. حجم نمونه بر اساس مطالعات مشابه در این زمینه تعیین شد (16, 17). پژوهش حاضر توسط هیئت مربوطه مورد بررسی و بر اساس اصول اخلاق انسانی مورد تایید قرار گرفت. معیار‌‌های ورود به مطالعه حاضر عبارتند از: دامنه سنی بین 40 تا 60 سال، ابتلا به استئوآرتریت زانو بر پایه یافته‌های کلینیکی و رادیوگرافیک با شدت بین گرید 1-3 بر اساس سیستم کلگرن-لارنس، نداشتن بیماری‌های قلبی‌عروقی، نقص سیستم ایمنی، نورولوژیکی، آرتروپاتی‌های التهابی و عفونی، نداشتن جراحی یا درمان داخل‌مفصلی طی 6 ماه گذشته، نداشتن چاقی مفرط (12, 14, 18)، توانایی انجام حرکات ورزشی به‌صورت مستقل، عدم ابتلا به دیگر بیماری‌های زانو (14, 18). تشخیص این معیار‌ها توسط پزشکان متخصص در زمینه ارتوپدی، روماتولوژی و طب فیزیکی و توان‌بخشی انجام شد. ایجاد هر‌گونه آسیب، التهاب و تورم در طی روند اجرای پژوهش، تشدید درد آزمودنی‌ها به‌دلیل مداخلات درمانی و عدم تمایل بیماران به ادامه روند اجرای آزمون جزء معیارهای خروج از آزمون در نظر گرفته‌ شد. بعد از انتخاب آزمودنی‌ها طی یک جلسه توجیهی روند اجرای آزمون برای آنها توضیح داده شد و همه آزمودنی‌ها رضایت خود را برای شرکت در این آزمون در فرمی که قبل از اجرای آزمون به آن‎ها ارائه شد، ثبت کردند. بدین ترتیب همه شرکت‌کنندگان از روند پژوهش آگاه بودند و اطلاعات آن‌ها به‌صورت محرمانه نگه داشته شد. 
آزمودنی‌ها به‌صورت تصادفی به دو گروه تمرین‌درمانی (10 نفر) و ارتوکین‌درمانی (10 نفر) تقسیم شدند. قبل از شروع مداخله‌های درمانی، آزمودنی‌ها پرسشنامه وُومک و مقیاس سنجش دیداری درد را تکمیل کردند. مصرف دارو و مسکن شرکت‌کنندگان توسط پزشک ارتوپد (یکی از نویسندگان مطالعه) کنترل و ثبت شد و شاخص توده بدنی (BMI) پیش از مداخله اندازه‌گیری و در جدول آزمودنی‌ها گزارش گردید. علاوه‎براین، به هر دو گروه توصیه شد در برنامه تمرینی یا فعالیت‌های ورزشی دیگری شرکت نکنند تا اثر مداخلات اصلی مطالعه به‌طور مستقل ارزیابی شود. پرسش‌نامه وُومک یک ابزار بین‌المللی و استاندارد برای ارزیابی پیامدهای درمانی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو است و شامل 24 سؤال می‌باشد؛ 3 معیار درد (5 سؤال)، خشکی صبحگاهی مفصل (2 سؤال) و عملکرد فیزیکی (17 سؤال) را ارزیابی می‌کند. برای پاسخ به هر سؤال پنج گزینه (صفر تا 4) وجود دارد و در مجموع هر فرد امتیازی بین صفر تا 100 کسب می‌کند؛ بالاترین نمره نشان‌دهنده بیشترین درد، خشکی صبحگاهی مفصل و عملکرد فیزیکی ضعیف است (19). لازم به ذکر است که در پژوهش حاضر از پرسش‌نامه وُومک فقط برای کمی‌‌سازی اطلاعات مربوط به خشکی صبحگاهی مفصل زانو استفاده ‌شد. مطالعات قبلی نشان داده‌اند که خرده‌مقیاس‌های درد و خشکی مفصل پرسش‌نامه WOMAC دارای روایی و پایایی قابل قبول در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می‌باشند (20). برای جمع‌آوری اطلاعات مربوط به شدت درد در آزمودنی‌ها از مقیاس سنجش دیداری درد استفاده شد که این مقیاس طبق منابع موجود از حساسیت و اعتبار بالا برای کمی‌سازی شدت درد در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو برخوردار است (19) مقیاس دیداری درد یک خط افقی 100 میلی‌متری است. انتهای سمت چپ عبارت بدون درد و سمت راست عبارت درد بسیار زیاد نوشته ‌شده‌است. سؤال به‌صورت کلی از بیمار پرسیده می‌شود که «درد شما در هفته پیش چقدر بوده‌است؟» سپس بیمار شدت درد را بر روی این خط به‌صورت عددی از صفر تا 100 مشخص می‌کند. صفر به‌معنی بدون درد و 100 به‌معنای درد بسیار زیاد است (19). اندازه‎گیری قدرت عضلات چهارسرران با استفاده از دینامومتر دستی توسط یک آزمونگر آموزش‌دیده و ثابت در تمامی مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون انجام شد. در این روش یک طرف دینامومتر به مچ‌پای بیمار (فاصله حدود 5 سانتی‌متر بالاتر از قوزک خارجی مچ‌پا) بسته شده و انتهای دیگر آن به دیوار تثبیت گردید. بیمار در حالت نشسته روی صندلی حرکت بازکردن مفصل زانو را انجام داده و عدد روی دینامومتر نشان‌دهنده قدرت عضلات چهارسرران است. این آزمون برای هر فرد سه بار تکرار شده و میانگین عدد بدست آمده از این سه تکرار به‎عنوان میزان قدرت عضلات چهارسرران برای تجزیه و تحلیل آماری مورد استفاده قرار‌ گرفت (21).
آزمودنی‌ها در گروه تمرین‌درمانی چهار هفته تمرین مقاومتی را به‌صورت سه جلسه در هفته انجام دادند. در این تحقیق، با توجه به اصول اساسی در طراحی برنامه‌های تمرین مقاومتی و با بهره‌گیری از ادبیات موجود در این زمینه، برنامه تمرینی مقاومتی تنظیم (22) و پس از بازبینی و تأیید متخصصان مورد استفاده قرار گرفت. توضیحات کامل و روند اجرای برنامه تمرینی مورد استفاده در این مطالعه در جدول 1 آورده شده‌است. تمرینات ورزشی طی 4 هفته، به‌صورت سه جلسه در هفته و هر جلسه 30 دقیقه انجام شد. شایان ذکر است که در همه جلسات تمرینی تمامی مراحل یک جلسه تمرینی از قبیل گرم‌کردن و سرد‌کردن به درستی انجام شد. در گروه ارتوکین‌درمانی دو بار در هفته به مدت 4 هفته ارتوکین به درون مفصل آزمودنی‌ها تزریق شد. 

نحوه ساخت ارتوکین بدین صورت بود که ابتدا از بیماران به روش استریل با استفاده از سرنگ‌های مخصوصی که دارای دانه‌های شیشه‌ای کروی شکل هستند، 50-60 سی‌سی خون‌گرفته ‌شد. این دانه‌های شیشه‌ای تولید آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین-1 را به‌واسطه‌ سلول‌های سفید خون طی انکوباسیون تحریک می‌کنند (14, 23) سرنگ حاوی خون بیمار در مدت یک شبانه روز در دمای 37 درجه سانتی‌گراد و فشار دی‎اکسید‎کربن 5 درصد انکوبه شد. بعد از گذشت 24 ساعت، نمونه‌ خونی به مدت10 دقیقه سانتریفوژ گردید. 10 سی‌سی از سوپرناتانت که حاوی سرم بود بعد از فیلتراسیون در داخل میکروتیوب‌های استریل 2 میلی‌لیتری الیکوت شده و در دمای 20‌ درجه سانتی‌گراد نگهداری شد. همچنین قبل از استفاده برای خود بیمار از لحاظ بیماری‎های ایدز، سیفلیس، هپاتیت B و C مورد آزمایش قرار گرفت (23). برای تزریق ارتوکین به داخل مفصل ابتدا محل موردنظر کاملاً استریل شد. سپس یک سوزن شماره 21 در موقعیت قدامی خارجی به داخل مفصل واردشده و مقداری از مایع مفصلی آسپیره می‌شود تا رقیق شدن دارو به حداقل برسد. درحالی‌که سوزن در محل باقی است 2 میلی‌لیتر از دارو به داخل مفصل تزریق گردید. دفعات تزریق به‌ صورت هفته‌ای دو بار به مدت 4 هفته انجام شد. مراقبت‌های بعد از تزریق به بیماران آموزش داده ‌شد (14). بعد از انجام مداخلات درمانی نیز شدت درد، خشکی صبحگاهی مفصل و قدرت عضلات چهارسرران آزمودنی‌ها مورد ارزیابی قرار‌ گرفت. برای بررسی نرمال بودن داده‌ها از آزمون شاپیروویلک استفاده‌ شد. نتایج آن نشان داد که توزیع کلیه متغیرهای مورد بررسی طبیعی است. علاوه‌بر‌این، همگنی واریانس‌ها در آزمون لوون محرز گردید. با توجه به برقرار شدن فرض‌های لازم، از آزمون‌های پارامتریک برای تحلیل استفاده شد. برای مقایسه متغیر‌های دموگرافی آزمودنی‌ها از آزمون تی مستقل و به‌منظور بررسی تغییرات متغیرهای وابسته در طول زمان و مقایسه الگوی این تغییرات بین گروه‌ها در طرح پیش‌آزمون_پس‌آزمون، از آزمون آنوا با اندازه‌گیری مکرر در نرم افزار SPSS نسخه 23 (version 23 ,SPSS Inc, Chicago, IL) و با سطح معناداری 0.05≥p استفاده شد.
نتایج
اطلاعات دموگرافی آزمودنی‌ها در جدول 2 نشان داده شده است. همانطور که مشاهده می‌شود بین اطلاعات دموگرافی آزمودنی‌ها در دو گروه تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی تفاوت معنی‌داری وجود ندارد.  یافته‌های حاصل از آزمون تحلیل واریانس تک‌عامله با اندازه‌گیری مکرر برای بررسی اثر زمان (پیش‌آزمون تا پس‌آزمون)، اثر گروه و اثر تعاملی زمان×گروه بر شدت درد، خشکی مفصل و قدرت عضلات چهارسرران در جدول 3 ارائه شده است. نتایج مربوط به شدت درد نشان داد که اثر زمان معنادار بود (p=0.001, F=14.55)، که بیانگر کاهش معنادار شدت درد از پیش‌آزمون به پس‌آزمون در هر دو گروه تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی است. اندازه اثر گزارش‌شده برای شدت درد بالا بود (0.447=ES) که نشان می‌دهد این کاهش از نظر بالینی نیز قابل توجه بوده‌است. به‌طور میانگین، شدت درد در گروه تمرین‌درمانی از 14.23±73 در پیش‌آزمون به 12.65±66.31 در پس‌آزمون کاهش یافت که معادل کاهش 16/9٪ بود. در گروه ارتوکین‌درمانی نیز شدت درد از 13.78±69.7 در پیش‌آزمون به 10.81±59 در پس‌آزمون رسید که نشان‌دهنده کاهش 15.3٪ از پیش‌آزمون به پس‌آزمون است (شکل 1). در مقابل، اثر گروه بر شدت درد معنادار نبود (F=1.004, p=0.33) و اندازه اثر کوچکی داشت (0.053=ES). همچنین اثر تعاملی زمان×گروه نیز معنادار نشد (F=0.769, p=0.39) و با اندازه اثر کوچک همراه بود (0.041=ES)، که نشان می‌دهد الگوی کاهش شدت درد از پیش‌آزمون به پس‌آزمون در دو گروه مشابه بوده‌است.

 

در مورد شدت خشکی مفصل زانو، نتایج نشان داد که اثر زمان معنادار نبود (F=2.031, p=0.17) و این یافته بیانگر آن است که از پیش‌آزمون به پس‌آزمون در هیچ‌یک از دو گروه تغییر معناداری در شدت خشکی مفصل ایجاد نشد. اندازه اثر نیز کوچک گزارش شد (0.101=ES). علاوه‌بر‌این، اثر گروه بر شدت خشکی مفصل معنادار نبود (F=0.009, p=0.92) و اندازه اثر بسیار کوچک بود (0.001=ES). همچنین اثر تعاملی زمان×گروه نیز به سطح معناداری نرسید (F=0.432, p=0.51) و اندازه اثر کوچکی داشت (0.023=ES)، که نشان می‌دهد الگوی تغییرات خشکی مفصل از پیش‌آزمون به پس‌آزمون در دو گروه تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی مشابه بوده‎است. این نتایج بیانگر آن است که هیچ‌یک از دو مداخله تأثیر معنادار یا بالینی قابل توجهی بر شدت خشکی مفصل زانو نداشته‌اند.
در خصوص قدرت عضلات چهارسرران، نتایج تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر نشان داد که اثر زمان معنادار بود (F=4.490, p=0.048)، که بیانگر افزایش معنادار قدرت عضلات چهارسرران از پیش‌آزمون به پس‌آزمون در هر دو گروه است. اندازه اثر در حد متوسط گزارش شد (0.200=ES). میانگین قدرت عضلات چهارسرران در گروه تمرین‌درمانی از 73.02±66.10 در پیش‌آزمون به 8.81±68.90 در پس‌آزمون افزایش یافت که معادل افزایش حدود 3.2٪ بود. در گروه ارتوکین‌درمانی نیز این مقدار از 11.59±68.60 در پیش‌آزمون به 10.93±69.20 در پس‌آزمون رسید که معادل 0.8٪ افزایش نسبت به مقادیر پیش‌آزمون بود (شکل 1). با این حال، اثر گروه بر قدرت عضلات چهارسرران معنادار نبود (F=1.442, p=0.24) و اندازه اثر کوچک گزارش شد (0.074=ES). همچنین اثر تعاملی زمان×گروه نیز معنادار نشد (F=0.056, p=0.81) و با اندازه اثر بسیار کوچک همراه بود (0.003=ES)، که نشان می‌دهد الگوی افزایش قدرت عضلات چهارسرران از پیش‌آزمون به پس‌آزمون در دو گروه مشابه بوده‌است. در مجموع، هر دو مداخله موجب بهبود معنادار قدرت عضلات چهارسرران شدند، اما تفاوت معناداری در میزان تغییرات بین دو گروه مشاهده نشد. تغییرات میانگین شدت درد و قدرت عضلات چهارسرران را در دو گروه تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون در شکل 1 نشان داده شده‎ است
بحث
هدف اصلی این پژوهش مقایسه تأثیر دو روش تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی بر شدت درد، قدرت عضلات چهارسرران و شدت خشکی مفصل زانو در زنان میانسال مبتلا به استئوآرتریت زانو بود. نتایج نشان داد هر دو مداخله موجب کاهش معنادار شدت درد و افزایش معنادار قدرت عضلات چهارسرران از پیش‌آزمون به پس‌آزمون شدند، در حالی‌که هیچ‌یک اثر معناداری بر شدت خشکی مفصل زانو نداشتند. همچنین بین دو گروه از نظر متغیرهای مورد بررسی تفاوت معناداری مشاهده نشد که نشان می‌دهد تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی از نظر تأثیر بر این شاخص‌ها اثربخشی مشابهی دارند. علاوه بر معناداری آماری، نتایج مربوط به اندازه اثر و درصد تغییرات نیز حاکی از آن بود که هر دو مداخله از نظر بالینی بهبود قابل توجهی در کاهش درد و افزایش قدرت عضلانی ایجاد کرده‌اند. از آنجا که دستیابی به روش‌های درمانی مؤثر با حداقل عوارض جانبی از اهداف اصلی پزشکی و توانبخشی در بیماری‌هایی مانند استئوآرتریت است، یافته‌های این مطالعه می‌تواند اطلاعات مفیدی برای تصمیم‌گیری بالینی در انتخاب مداخلات غیرتهاجمی فراهم کند.
در زمینه تمرین‌درمانی، نتایج پژوهش حاضر همسو با مطالعات پیشین است که بهبود درد، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو را گزارش کرده‌اند (3, 24-27). از منظر مکانیکی، تمرین‌درمانی از طریق تقویت عضلات اطراف مفصل، به‌ویژه عضلات چهارسرران، موجب بهبود پایداری مفصل زانو و کاهش بار وارد بر ساختارهای مفصلی می‌شود که در نهایت می‌تواند به کاهش درد منجر گردد (28, 29). ضعف عضلات چهارسرران نه تنها یک فاکتورخطرزا در ایجاد استئوآرتریت زانو بوده بلکه عامل مهمی در روند پیشرفت این آسیب می‌باشد (30, 31). مکانیسم ضعف عضلات چهارسرران در استئوآرتریت زانو به اختلال در عملکرد عصبی_عضلانی این عضلات، از جمله مهار آتروژنیک عضله و کاهش توانایی فعال‌سازی ارادی کامل آن‌ها نسبت داده شده‎است (21). ضعف عضلات چهارسرران موجب کاهش ظرفیت جذب و توزیع نیروهای وارده به مفصل زانو در حین فعالیت‌های روزمره می‌شود. در نتیجه، بار مکانیکی بیشتری به ساختارهای غیرفعال مفصل وارد شده و این امر می‌تواند منجر به ایجاد ریزآسیب‌ها در استخوان زیرغضروف و افزایش بازسازی و اسکلروز استخوانی شود. این تغییرات با کاهش خاصیت جذب ضربه در ناحیه زیرغضروف همراه بوده و در نهایت با افزایش تنش‌های وارده بر غضروف مفصلی، فرایند نازک‌شدن و تخریب غضروف را تسریع می‌کند. مجموع این تغییرات موجب کاهش عملکرد مؤثر مفصل زانو و تشدید روند پیشرفت استئوآرتریت می‌گردد (25). بنابراین، تمرینات مقاومتی با کاهش بار مکانیکی مفصل و بهبود عملکرد عضلات می‌توانند موجب کاهش درد و بهبود وضعیت عملکردی بیماران شوند (25, 26).
در گروه ارتوکین‌درمانی نیز کاهش معنادار شدت درد مشاهده شد که با یافته‌های بالتزر و همکاران (2009)، فاکس و همکاران (2010) و بارتو و همکاران (2017) هم‌راستا است (14, 32, 33). استئوآرتریت با افزایش سایتوکین‌های التهابی، به‌ویژه اینترلوکین-1، همراه است که نقش کلیدی در تخریب غضروف و ایجاد درد دارند (34, 35). مطالعات نشان داده‌اند که سطح اینترلوکین-1 در بیماران مبتلا به استئوآرتریت به‌طور معناداری افزایش می‌یابد و با مهار سنتز کلاژن نوع II و کاهش تولید آگریکان، یکی از عوامل اصلی تخریب غضروف مفصلی محسوب می‎شود (35). شواهد پژوهشی همچنین بیانگر ارتباط اینترلوکین-1 با شدت درد در استئوآرتریت زانو هستند؛ ازاین‌رو، مداخلاتی که منجر به کاهش سطح این سایتوکین شوند، می‌توانند در مدیریت علائم بیماری مؤثر باشند (13, 14). ارتوکین‌درمانی یکی از روش‌های نوین درمانی است که بر کاهش سایتوکین‌های التهابی به‌ویژه اینترلوکین-1 مبتنی بوده و می‌تواند با کاهش التهاب و تقویت فرایندهای ترمیمی، در بهبود علائم و تعدیل روند پیشرفت استئوآرتریت زانو نقش داشته باشد (34, 36). از مزایای این روش، تهیه سرم از خون خود فرد و تزریق مستقیم آن به داخل مفصل درگیر است که ایمنی زیستی آن را افزایش می‌دهد. بر همین اساس، برخی پژوهشگران ارتوکین‌درمانی را نسبت به دارودرمانی و جراحی، گزینه‌ای مؤثرتر در مدیریت استئوآرتریت زانو دانسته‌اند (36). با این حال، نتایج پژوهش حاضر با مطالعه روتگرز و همکاران همخوانی نداشت؛ آنان گزارش کردند که ارتوکین‌درمانی تأثیر معناداری بر بهبود علائم، به‌ویژه شدت درد، ندارد و دارودرمانی را گزینه مناسب‌تری معرفی کردند (37). عدم هم‌خوانی نتایج مطالعه‌ حاضر با این پژوهش می‌تواند به‎دلیل تفاوت در میزان دوز ارتوکین تزریق شده به داخل مفصل و نحوه‌ تهیه سرم مورد استفاده برای تزریق ‌باشد.
 نتایج پژوهش حاضر نشان داد ارتوکین‌درمانی علاوه بر کاهش شدت درد، موجب بهبود قدرت عضلات چهارسرران در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو شد؛ یافته‌ای که با نتایج پژوهش‌های پیشین از جمله ویتالی و همکاران (2020) هم‌راستا است (36). یکی از تبیین‌های احتمالی این نتیجه، ارتباط دوطرفه بین درد مفصل زانو و قدرت عضلات اطراف آن است؛ به‌گونه‌ای که ضعف عضلات چهارسرران نه‌تنها به‌عنوان عامل خطر در بروز و پیشرفت استئوآرتریت شناخته می‌شود، بلکه شواهد نشان می‌دهد وجود درد نیز می‌تواند موجب کاهش قدرت عضلات چهارسرران و همسترینگ شود (38). درد مفصل اغلب با التهاب، تورم و کاهش دامنه حرکتی همراه است که خود می‌تواند عملکرد زانو را مختل کند (38). از سوی دیگر، مطالعات گزارش کرده‌اند که افزایش سایتوکین‌های التهابی با کاهش عملکرد و دامنه حرکتی زانو همراه است (39) و سطوح بالای اینترلوکین-1 می‌تواند در آتروفی عضلانی و کاهش قدرت عضلات نقش داشته باشد (40). بنابراین، ارتوکین‌درمانی با کاهش سایتوکین‌های التهابی، به‌ویژه اینترلوکین-1، علاوه بر کاهش درد، احتمالاً از طریق کاهش التهاب مفصلی و مهار فرایندهای کاتابولیک عضلانی، در بهبود قدرت عضلات چهارسرران نیز مؤثر بوده‌است. در بررسی پیشینه پژوهش، مطالعه‌ای که این دو روش تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی را به‌طور همزمان و مستقیم در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو مقایسه کرده باشد یافت نشد؛ ازاین‌رو، نتایج هر مداخله به‌صورت جداگانه با مطالعات پیشین مقایسه گردید.
اکثر پژوهش‌های حوزه تمرین‌درمانی بر مقایسه پروتکل‌های مختلف ورزشی متمرکز بوده‌اند و مطالعات محدودی اثر تمرین‌درمانی را در مقایسه با سایر رویکردهای درمانی مانند دارودرمانی یا تزریق داخل مفصل بررسی کرده‌اند. در این راستا، توماس و همکاران (2023) گزارش کردند که تمرین‌درمانی نسبت به مصرف مکمل‌های کلاژنی تأثیر بیشتری بر بهبود دامنه حرکتی و افزایش قدرت عضلات ران در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو دارد، در حالی که در شدت درد تفاوت معناداری بین دو روش مشاهده نشد؛ با این حال، ترکیب تمرین‌درمانی و مکمل کلاژن موجب بهبود بیشتر علائم شد (41). کاواساکی و همکاران (2009) با مقایسه تمرین‌درمانی در منزل و تزریق داخل مفصل هیالورونیک اسید نشان دادند که هر دو روش اثر تقریباً مشابهی در بهبود علائم، از جمله درد، دارند (42). همچنین بانداک و همکاران گزارش کردند که هشت هفته تمرین‌درمانی همراه با آموزش، اثربخشی مشابهی با تزریق سالین (دارونما) در کاهش درد و بهبود عملکرد بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو دارد (43) نتایج این مطالعات با یافته‌های پژوهش حاضر هم‌راستا است.
در مقایسه، نقش ارتوکین‌درمانی در مدیریت استئوآرتریت کمتر مورد بررسی قرار گرفته‌است. باسلگا گارسیا-اسکودرو و همکاران  طی یک مطالعه آینده‌نگر نشان دادند که ترکیب ارتوکین‌درمانی با فیزیوتراپی منجر به بهبود پایدار درد، خشکی مفصل و عملکرد بیماران تا دو سال پس از درمان می‌شود (44). همچنین شیروکووا و همکاران گزارش کردند که ارتوکین‌درمانی نسبت به تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) بهبود بیشتری در علائم بیماران ایجاد کرده و با عوارض جانبی کمتری همراه بوده‎است (45). تفاوت نتایج این مطالعات با پژوهش حاضر احتمالاً به ماهیت مداخلات مقایسه‌شده بازمی‌گردد؛ زیرا در مطالعات مذکور، ارتوکین‌درمانی با سایر روش‌های تزریقی مقایسه شده‎است، در حالی که در پژوهش حاضر، این روش با تمرین‌درمانی به‌عنوان مداخله‌ای کاملاً غیرتهاجمی مورد مقایسه قرار گرفتبه‌طور کلی، با توجه به اثربخشی مشابه دو روش در بهبود علائم بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو و با در نظر گرفتن ماهیت غیرتهاجمی، ایمنی، دسترسی آسان و مقرون‌به‌صرفه بودن تمرین‌درمانی، نتایج پژوهش حاضر از نقش تمرین‌درمانی به‌عنوان یک گزینه درمانی خط اول در مدیریت استئوآرتریت زانو حمایت می‌کند. با این حال، دستیابی به نتایج مطلوب مستلزم طراحی پروتکل تمرینی مناسب و پایبندی بیمار و درمانگر به اجرای صحیح و کامل برنامه درمانی است.
نتیجه‌گیری نهایی
بر اساس نتایج این پژوهش، تمرین‌درمانی و ارتوکین‌درمانی اثر تقریباً یکسانی در کاهش شدت درد و افزایش قدرت عضلات چهارسرران در افراد میانسال مبتلا به استئوآرتریت زانو نشان دادند. با توجه به اثربخشی مشابه دو روش و ماهیت غیرتهاجمی، ایمن و مقرون‌به‌صرفه تمرین‌درمانی، یافته‌های این مطالعه از کاربرد تمرین‌درمانی به‌عنوان یک گزینه مؤثر در مدیریت استئوآرتریت زانو حمایت می‌کند. با این حال، به‌منظور تأیید و تعمیم‌پذیری این نتایج، انجام مطالعات بیشتر با حجم نمونه بزرگ‌تر و دوره‌های پیگیری طولانی‌تر ضروری است.

سپاسگزاری
از مراکز درمانی و دانشکده علوم پزشکی شهر مشهد برای حمایت از این پژوهش تشکر و قدردانی می‌شود. همچنین، از افرادی که در این مطالعه شرکت کردند، تشکر و سپاسگزاری می‌گردد.
ملاحظات اخلاقی 
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با رعایت موازین اخلاق پژوهشی انجام گرفته و پروتکل این مطالعه توسط کمیته اخلاق مربوطه با شناسه ( IR-KHU.KRC.1000.210) تأیید شده است. طبق این موازین، از تمام شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه کتبی اخذ گردیده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه حمایت مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی یا مؤسسات غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
نویسنده اول (نویسنده مسئول) و نویسنده دوم در طراحی و نظارت پژوهش، جمع‌آوری داده‌ها، و آنالیز و پردازش داده‌ها، تفسیر نتایج مشارکت داشتند. نویسنده سوم در متدولوژی، آنالیز دادهها و تفسیر نتایج مشارکت داشت. نویسنده چهارم در جمع آوری داده ها، بررسی و معاینات آزمودنی ها از لحاظ شرایط ورود و خروج مقاله مشارکت داشت. در نهایت نویسنده پنجم در تفسیر نتایج، نگارش و بازخوانی مقاله و  همچنین نهایی کردن مقاله مشارکت داشت. 
تعارض 
نویسندگان اعلام می‌کنند که در ارتباط با این پژوهش هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارند.