مقدمه
از دست دادن شنوایی یکی از شایع‌ترین اختلالات حسی در کشورهای توسعه‌یافته است [2 ،1] و معمولاً در اوایل زندگی تشخیص داده می‌شود. طبق گزارش‌های اخیر سازمان بهداشت جهانی، حدود 466 میلیون نفر در سراسر جهان ناشنوا هستند و 34 میلیون نفر از این تعداد کودکان هستند [3]. اختلال شنوایی در کودکان می‌تواند موفقیت تحصیلی، عملکرد فیزیکی و حتی امید به زندگی را تحت تأثیر قرار دهد [5 ،4].
سه سیستم حسی در کنترل تعادل و قامت دخالت دارند که شامل سیستم‌های بینایی، حسی ـ عمقی و دهلیزی است. در این بین سیستم دهلیزی علاوه بر کنترل اعلان، نقش مهمی در ارتباط برقرار کردن انسان با محیط ایفا می‌کند [6]. با توجه به موارد فوق، به نظر می‌رسد کودکان مبتلا به ناشنوایی از ناتوانی دریافت اطلاعات حسی توسط سیستم دهلیزی و آسیب‌های گوش داخلی رنج می‌برند [7]. این اختلال می‌تواند آن‌ها را در تعادل و هماهنگی دچار مشکل کند و برای آن‌ها انجام وظایف و کارهایی که به تعادل نیاز دارند، مانند راه رفتن را سخت کند. پژوهش‌های قبلی [9 ،8] نشان داده‌اند که اختلالات تعادلی، نقص حرکتی [11 ،10] و اختلالات حسی ـ ادراکی [12] در کودکان مبتلا به ناشنوایی شدید و مادرزادی وجود دارد. 
منابع متعددی استفاده از اطلاعات سیستم دهلیزی را برای حفظ وضعیت و تعادل تعیین‌کننده می‌دانند؛ با این ‌حال بررسی سهم این سیستم در کنترل راه رفتن ضروری است. بررسی‌های اولیه روی عملکرد حرکتی کودکان ناشنوا نشان داد این افراد در مقایسه با کودکان طبیعی، بی‌ثباتی بیشتری را در کنترل اعلان خود نسبت به افراد طبیعی نشان می‌دهند [14 ،13]. علاوه بر این، پژوهش‌های انجام‌شده توسط راجندران و همکاران [15] تأیید می‌کند که کودکان مبتلا به ناشنوایی، ممکن است در راه رفتن دارای مشکل باشند؛ به ‌عنوان مثال، نشان داده شده است که علاوه بر گام‌های کوتاه و نامنظم [16] و راه رفتن کندتر  [17 ،9]، آن‌ها هنگام راه رفتن نیاز به کمک بیشتری دارند [16]. جعفرنژادگرو و همکاران گزارش کردند کودکان ناشنوا اوج نیروی عکس‌العمل زمین در راستای داخلی ـ خارجی و همچنین ایمپالس داخلی ـ خارجی بزرگ‌تر و اوج مثبت گشتاور آزاد کمتری را در مقایسه با همسالان سالم طی راه رفتن دارا هستند [18]. 
مجلسی و همکاران گزارش کردند که فعالیت عضلات درشت‌نی قدامی در انتهای فاز اتکا، فعالیت عضله دوقلو داخلی در ابتدای فاز پاسخ بارگیری و فعالیت عضله پهن خارجی در انتهای فاز اتکا در کودکان ناشنوا در مقایسه با همسالان سالم بیشتر است [19]. مطالعات مختلفی بر تحلیل راه رفتن این افراد متمرکز شده است [17 ،9]، اما متغیرهای بیومکانیکی در فعالیت‌هایی مانند راه رفتن در چنین افرادی به طور معمول در نظر گرفته نمی‌شوند. راه رفتن یک کار پیچیده است که نیاز به هماهنگی عملکردی متغیرهای مختلف بیومکانیکی دارد. اصلاح روش‌های راه رفتن اخیراً به عنوان بخشی از پروتکل توان‌بخشی توصیه می‌شود [20]؛
بنابراین متغیرهای بیومکانیکی راه رفتن دارای اهمیت کلینیکی است و برای ارائه بازخوردهایی که برای ارزیابی اثرات درمانی یا برنامه‌ریزی برنامه‌های توان‌بخشی استفاده می‌شوند. علی‌رغم ارزیابی‌های انجام‌شده در زمینه تعادل، اختلالات حرکتی و عوامل مرتبط با سلامتی و کیفیت زندگی، هنوز گام‌برداری این افراد به‌درستی مورد بررسی قرار نگرفته است [15]؛ بنابراین ضروری است الگوی کینماتیکی و تغییرپذیری راه رفتن کودکان ناشنوا مورد ارزیابی قرار گیرد. هدف از مطالعه حاضر، تجزیه و تحلیل ارزیابی تغییرپذیری گام‌برداری افراد ناشنوا در مقایسه با افراد سالم، داخلی ـ خارجی و قدامی ـ خلفی طی راه رفتن در کودکان ناشنواست. 
مواد و روش‌ها
جامعه آماری این پژوهش افراد ناشنوا و افراد با شنوایی عادی ساکن در شهر همدان بودند که از بین آن‌ها ده نفر ناشنوا (با دامنه سنی هشت تا چهارده سال) که داوطلب شرکت در این پژوهش بودند و نیز تعداد ده نفر از افراد سالم با سن و ویژگی‌های آنتروپومتریکی مشابه انتخاب شدند. شرکت‌کنندگان در این پژوهش فاقد سابقه آسیب‌دیدگی در اندام فوقانی و تحتانی در یک سال گذشته بودند. همچنین آزمودنی‌ها رضایت‌نامه جهت شرکت در آزمون را تکمیل کردند و سپس مراحل انجام آزمایشات و چگونگی اندازه‌گیری متغیرها به طور کامل برای آزمودنی‌ها تشریح شد. شرکت‌کنندگان در این پژوهش فاقد سابقه آسیب‌دیدگی دیگر در اندام فوقانی و تحتانی در یک سال گذشته بودند.
برای اندازه‌گیری متغیرهای کینماتیکی راه رفتن، از سیستم تحلیل حرکتی Vicon، شامل چهار دوربین سری تی، با فرکانس نمونه‌برداری 100 هرتز استفاده شد. خطای سنجش فاصله دو نقطه با طول 10 سانتی‌متر، که در کف فضای کالیبره‌شده، قرار داشت، کمتر از 2/0 میلی‌متر بود. برای این منظور ابتدا دوربین‌ها در یک فضای کالیبراسیون به ابعاد 5/1×3×2 میلی‌متر کالیبره شدند. این فضای کالیبره‌شده در نیمه راه یک مسیر پیادهروی 12‌متری بود. آزمودنی‌ها در مسیر تعیین‌شده با سرعت عادی و با شرایط تعیین‌شده راه رفتند. محل شروع گام‌برداری به طور آزمون و خطا به نحوی انتخاب شد که هریک از پاها یک گام (استراید) کامل در داخل فضای کالیبره‌شده داشته باشند. فاصله محل شروع راه رفتن تا فضای کالیبره‌شده به حدی بود که تا قبل از ورود به فضای کالیبره‌شده آزمودنی حداقل هفت گام برمی‌داشت [21] و همچنین طول مسیر 12‌متری، این امکان را فراهم کرده بود که بعد از فضای کالیبره‌شده هم حداقل حدود هفت گام برداشته می‌شد. با این شرایط اثر مربوط به شروع گام‌برداری و توقف، حذف شد.
در این پژوهش تست راه رفتن، قبل و پس از تمرینات تداخلی حسی ـ عمقی به عمل آمد. ابتدا داده‌های آنتروپومتریکی آزمودنی شامل وزن، قد، طول پا، عرض زانو. فاصله بین خار خاصره فوقانی قدامی چپ و راست، عرض مچ پای سمت راست و چپ بدن به عنوان داده‌های مورد نیاز در نرم‌افزار Vicon Nexus نسخه 1/8/2 برای محاسبه پارامترهای کینماتیکی ثبت شد. مارکرهای متصل‌شده به اندام تحتانی آزمودنی‌ها، کروی شکل و به قطر 14 میلی‌متر بود که با استفاده از چسب دوطرفه نواری و بر اساس مدل مارکرگذاری (Plug - In Gait Marker Set , Vicon Peak , Oxford , UK) به نقاط خاص آناتومیکی هر دو پای شرکت‌کنندگان متصل شد. 
پس از کالیبراسیون دوربین‌ها و نصب مارکرها ابتدا آزمودنی‌ها با مراحل کار آشنا شدند و تکالیف حرکتی را چندبار تمرین کردند. برای هر آزمودنی، میانگین سه تکرار گام‌برداری برای محاسبات بعدی استفاده شد. تصاویر مارکرها در حافظه کامپیوتر ذخیره و سپس با استفاده از این مختصات لحظات مختلف از مراحل گام‌برداری شامل لحظه تماس پاشنه (HC) ، لحظه جدا شدن انگشت پا از زمین تا لحظه تماس مجدد پاشنه با زمین برای هریک از اندام‌های چپ و راست ثبت شد. داده‌های خام پس از پردازش اولیه و تعیین مختصات آن‌ها، با استفاده از فیلتر Butterworth سطح چهار و بدون اختلاف فازی (Founh order Butterworth low pass filter) با فرکانس برش Hz6 هموار شد. سپس اطلاعات لحظههای مربوط به یک گام کامل در هر پا جدا شد و با استفاده از روش Interpolation طول همه گام‌ها به 100 درصد تبدیل شد. 
پس از اجرای پیش‌آزمون، افراد به مدت چهار هفته و هر هفته سه روز و هر جلسه 45 دقیقه در تمرینات تعادلی با تأکید بر سیستم حسی ـ عمقی، شرکت کردند. تمرکز تمرینات بر بهبود عملکرد تعادلی و راه رفتن بود. افراد پس از آشنایی با این تمرینات به مدت پنج تا ده دقیقه گرم می‌کردند و سپس تمرینات اصلی را انجام می‌دادند. گیرنده‌های حسی ـ عمقی در کف پا و تنه بود. انواع بازی‌های تعادلی (راه رفتن روی سنگ‌فرش تداخلی، انجام تمرینات تعادلی همراه با توپ، راه رفتن از روی موانع، ایستادن و راه رفتن روی تخته تعادلی، و غیره) نیز اجرا شد [9]. پس از اجرای دوره تمرینی پس‌آزمون اجرا شد. 
در این پژوهش متغیرهای فضایی ـ زمانی گام‌برداری با استفاده از نرم افزار Polygan نسخه 3/5/2 استخراج و برای محاسبه تغییرپذیری این متغیرها از فرمول شماره 1 (ضریب تغییرات) استفاده شد. 

فرمول COV: ضریب تغییرپذیری که معمولاً به شکل درصد بیان می‌شود. X: میانگین هریک از پارامترهای گام‌برداری. SD‌∑: مجموعه انحراف استاندارد پارامترها [22]. 
برای بررسی نرمال بودن داده‌ها و مکان استفاده از آزمون‌های پارامتریک از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد. با توجه به طرح پژوهش، در مقایسه درون‌گروهی از روش آماری تی تست وابسته و در مقایسه بین‌گروهی از آزمون تی تست مستقل استفاده شد. کلیه مراحل تجزیه و تحلیل آماری داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16و با سطح معناداری P<0/05 انجام شد.

نتایج
میانگین و انحراف استاندارد سن، قد، جرم و شاخص توده بدنی شرکت‌کنندگان در گروه‌های تحقیق در جداول شماره 1 تا 4 آورده شده است. بین سن و شاخص‌های بدنی افراد دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. 
تغییرپذیری متغیرهای فضایی ـ زمانی
نتایج مقایسه درون‌گروهی نشان داد تغییرپذیری در متغیرکادنس و سرعت گام‌برداری، قبل و بعد از تمرینات تغییر معنی‌داری نداشته است، به این معنی که تغییر‌پذیری در گروه ناشنوا و همچنین در گروه شنوا تحت تأثیر تمرین قرار نگرفته است. اختلاف بین دو گروه در این متغیر نیز معنی‌دار نبود (جدول شماره 1). 
تغییرپذیری متغیرهای فضایی
تغییرپذیری در متغیر طول گام و طول قدم، قبل و بعد از تمرینات تغییر معنی‌داری نیافته است. به این معنی که تغییرپذیری در گروه ناشنوا و در گروه شنوا تحت تأثیر تمرین قرار نگرفته است. اختلاف بین دو گروه در تغییرپذیری طول گام معنی‌دار نبود (جدول شماره 2). 

تغییرپذیری متغیرهای زمانی
نتایج مقایسه درون‌گروهی نشان داد تغییرپذیری در زمان گام، زمان قدم، زمان اتکای دو پا، زمان اتکای یک پا، زمان اتکای پای مخالف و زمان نوسان در هر دو گروه قبل و بعد از تمرینات تغییر معنی‌داری نداشته است. همچنین در مقایسه بین‌گروهی نیز نتایج نشان دادند اختلاف بین دو گروه معنی‌دار نبوده است. اما اختلاف بین دو گروه در تغییرپذیری زمان اتکای یک پا قبل از تمرینات دارای اختلاف معنی‌داری بود که بعد از تمرینات با کاهش معنی‌دار در گروه ناشنوا این اختلاف از بین رفت (جدول شماره 3 و 4). 

بحث
هدف این مطالعه ارزیابی تغییرپذیری گام‌برداری افراد ناشنوا و مقایسه آن با افراد سالم پس از یک دوره تمرینات حسی ـ عمقی بود. نتایج مقایسه درون‌گروهی نشان داد تغییرپذیری در متغیر کادنس و سرعت گام‌برداری، قبل و بعد از تمرینات تغییر معنی‌داری نداشته است؛ به این معنی که تغییرپذیری در گروه ناشنوا و همچنین در گروه شنوا تحت تأثیر تمرین قرار نگرفته است. 
اختلاف بین دو گروه در این متغیر نیز معنی‌دار نبود. در اغلب کودکانی که فقط دارای اختلال در سیستم دهلیزی هستند، چون توانایی راه رفتن در آن‌ها رشد می‌یابد، این اختلال تشخیص داده نمی‌شود [23]. اما این کودکان در بازیها و فعالیت‌های خارج از منزل شرکت نمی‌کنند و معلمان اغلب از ناهماهنگی، خامی و ضعف تعادل که ممکن است مانع اجرای ایده‌آل در این کودکان شود، شکایت می‌کنند [24]. در مطالعه حاضر نیز نشان داده شد هنگام راه رفتن در وضعیت معمولی تفاوت بین گروه کنترل و آزمایش زیاد است، اما معنیدار نیست. ولی هنگام راه رفتن، سرعت راه رفتن در گروه آزمایش به طور معنی‌داری نسبت به گروه کنترل کاهش یافت. 
مطابق با نتایج، تمرینات تعادلی حسی ـ عمقی نتوانسته بود تأثیر معنی‌داری بر سرعت و کادنس در گام برداری ایجاد کند، اما اختلاف بین گروه کنترل و آزمایشی پس از تمرین‌درمانی به مراتب نسبت به قبل از آن کاهش یافته بود؛ با وجود این، نکته‌ حائز اهمیت این بود که کودکان ناشنوا بعد از تمرین‌درمانی هنوز سرعت گام‌برداری آهسته‌تری داشتند. علی‌رغم ارزیابی‌های انجام‌شده در زمینه تعادل، اختلالات حرکتی و عوامل مرتبط با سلامتی و کیفیت زندگی، هنوز برنامه آموزشی برای این کودکان وجود ندارد. مگر در مواردی که آسیب‌های نورولوژیکی و ارتوپدیکی آشکار شده باشند [15]. نتایج چند مطالعات همسو با این نتایج نشان داده‌اند که سرعت راه رفتن در افراد ناشنوا کمتر از افراد سالم است [26 ،25 ،9]. مطالعاتی نیز نشان داده‌اند که افراد ناشنوا در عملکرد شناختی، به‌ویژه کارکرد اجرایی دارای ضعف هستند [28 ،27]. ارتباط بین ضعف در کارکرد اجرایی و اختلال در گام برداری توسط مطالعات متعددی مورد تأیید واقع شده است [31-29] و این موضوع در راه رفتن با تکلیف دوگانه واضح‌تر است.
مطابق با نتایج پژوهش حاضر، تغییرپذیری در متغیر طول گام و طول قدم، قبل و بعد از تمرینات تغییر معنی‌داری نیافته است. به این معنی که تغییرپذیری در گروه ناشنوا و در گروه شنوا تحت تأثیر تمرین قرار نگرفته است. اختلاف بین دو گروه در تغییرپذیری طول گام معنی‌دار نبود. در پژوهش‌های مشابه که در جمعیت‌های دیگر انجام شده نیز نتایج مشابهی در دسترس است؛ به طوری که مطالعه هالمنز و همکاران نشان داد افراد نابینا دارای طول گام کوتاه‌تر و طول قدم کوتاه‌تری نسبت به افراد سالم هستند [32]. طول گام کوتاهتر منجر به کاهش سرعت گام‌برداری می‌شود؛ بنابراین مطابق با نظر هالمنز و همکاران افراد سالم به دلیل اتکا به اطلاعات حسی خود، دارای طول گام بلندتر و قدم بیشتری بودند که این نتایج با پژوهش حاضر همسوست [33]. 
نتایج مقایسه درون‌گروهی نشان داد تغییرپذیری در زمان گام، زمان قدم، زمان اتکای دو پا، زمان اتکای یک پا، زمان اتکای پای مخالف و زمان نوسان در هر دو گروه قبل و بعد از تمرینات تغییر معنی‌داری نداشته است. همچنین در مقایسه بین‌گروهی نیز نتایج نشان دادند اختلاف بین دو گروه معنی‌دار نبوده است، اما اختلاف بین دو گروه در تغییرپذیری زمان اتکای یک پا قبل از تمرینات دارای اختلاف معنی‌داری بود که بعد از تمرینات با کاهش معنی‌دار در گروه ناشنوا این اختلاف از بین رفت. کروو هوراک، مشاهده کردند کودکان ناشنوایی که دارای نقص در سیستم دهلیزی هستند در بسیاری از زمینه‌های حرکتی و تعادلی دارای ضعف هستند [34]. گیسن و همکاران، نتیجه کاشت حلزون را بر توانایی‌های حرکتی کودکان ناشنوا بررسی و بیان کردند مهارتهای حرکتی و تعادلی در دو گروه کاشت حلزون و بدون کاشت حلزون تفاوت معنی‌داری ندارد؛ بنابراین تمرینات تداخلی باید همراه با درمان به کار برده شود تا تعادل و اجرای حرکتی بهبود یابد [35]. 
لوییس و همکاران به دنبال یک دوره تمرینات تعادلی و آگاهی از بدن، بهبود معنیداری را در مهارت تعادلی کودکان شش تا هشت‌ساله یافتند [36]. براول و رینه، بهبود در دقت بینایی پویا، دامنه دید و دقت مطالعه را پس از تمرینات بینایی ـ دهلیزی مشاهده کردند [37]. رینه و همکارانش گزارش کردند که به دنبال تمرینات تداخلی که بر افزایش هماهنگی حواس برای کنترل قامت تمرکز داشتند، بهبود سازمان‌دهی حواس در کنترل قامت و متوقف شدن تأخیر حرکتی ایجاد شده بود [11]. تغییرات غیرعادی در الگوی گام‌برداری در این افراد مانند طول گام، حرکات تنه و سرعت گام‌برداری موجب افزایش ریسک سقوط در افراد ناشنوا می‌شود؛ این ناهنجاری‌ها ممکن است با اختلال در سیستم دهلیزی که ناشی از آسیب در گوش داخلی است، ارتباط داشته باشد [38 ،17]. 
نتیجه‌گیری نهایی
نتایج مطالعه حاضر نشان دادند تغییرپذیری بر اثر تمرینات تداخلی حسی ـ عمقی در گروه ناشنوا کاهش یافته است؛ اما این تغییر معنی‌دار نبوده است. همچنین اختلاف بین دو گروه قبل و بعد از تمرینات معنی‌دار نبوده است. با توجه به نتایج این مطالعه پیشنهاد می‌شود در برنامه تربیت‌بدنی مدارس این کودکان برنامه‌های تعادلی با تأکید بر بهبود سیستم‌های تعادلی به‌ویژه سیستم حسی- عمقی گنجانده شود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
همه آزمودنی ها به صورت داوطلبانه و با تکمیل رضایت نامه در پژوهش حاضر شرکت کردند.
حامی مالی
این مقاله حامی مالی نداشته است.
مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان در آماده سازی مقاله مشارکت داشته اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.