مقدمه
دویدن به‌عنوان یکی از اساسی‌ترین و شایع‌ترین فعالیت های روزمره ورزشی، به‌ویژه پس از آسیب‌های زانو، از اهمیت بالایی در فرآیند بازگشت به فعالیت و ورزش برخوردار است (1). پارگی رباط صلیبی قدامی یکی از آسیب‌های رایج زانو در ورزشکاران است و معمولاً نیازمند جراحی بازسازی است که پیامدهای بلندمدتی بر عملکرد حرکتی و بیومکانیک دارد (2). بااین‌حال، بسیاری از افراد پس از جراحی رباط صلیبی قدامی با تغییرات قابل‌توجهی در الگوهای بیومکانیکی دویدن (عدم تقارن در بارگذاری، الگوی نامتعارف عضلانی و استراتژی های جبرانی) مواجه می‌شوند که می‌تواند خطر عود آسیب، ایجاد آرتروز زودرس و عدم بازگشت کامل به فعالیت‌های پیشین را افزایش دهد (3). مطالعات نشان داده‌اند که پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی، افراد تمایل به ایجاد ناهمگونی در بارگذاری بین دو پا، کاهش زاویه اکستنشن زانو در فاز تماس اولیه، افزایش زاویه فلکشن زانو در لحظه برخورد (زمان برخورد پاشنه پا با زمین) و تغییر در الگوی فعالیت عضلانی دارند (3, 4). این تغییرات بیومکانیکی عمدتاً به‌عنوان استراتژی جبرانی برای کاهش بار وارد شده به زانوی عمل‌شده تفسیر می‌شوند، اما ممکن است در بلندمدت منجر به افزایش استرس بر ساختارهای دیگر مفصل زانو یا پا شود. این تغییرات در بازه‌های زمانی مختلف پس از جراحی (6 ماهه، 12 ماهه و بیش از 12 ماه) متفاوت است و نشان می‌دهد بازیابی عملکردی حتی پس از ترمیم فیزیکی کامل، کامل نیست.
بررسی پیشینه تحقیقات نشان می‌دهد که اگرچه بسیاری از بیماران پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به دویدن برمی‌گردند، اما تنها بخش کوچکی از آن‌ها به سطح بیومکانیکی پیش از آسیب دست می‌یابند (5). متاآنالیزهای قبلی بیشتر بر مقایسه بین پا عمل‌شده و سالم در یک زمان خاص تمرکز کرده‌اند، اما مرور سیستماتیک و متاآنالیز جامعی که تغییرات بیومکانیکی دویدن را در طول زمان و در بازه‌های مختلف پس از جراحی ارزیابی کند، هنوز انجام نشده است (6, 7). این شکاف دانش، لزوم انجام یک مطالعه مروری سیستماتیک و متاآنالیز دقیق را برای درک بهتر تکامل بیومکانیک دویدن پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی ضروری می‌سازد. پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی، بازگشت به فعالیت‌های پویا از جمله دویدن یکی از اهداف اصلی توان‌بخشی است؛ بااین‌حال، شواهد متعدد نشان می‌دهند که بسیاری از افراد حتی در مراحل پس از ترمیم بالینی و بدون وجود علائم درد یا عدم ثبات واضح، همچنان از نقص‌های بیومکانیکی قابل‌توجهی در حین دویدن رنج می‌برند (7). این نقص‌ها شامل تغییر در زاویه فلکشن و اکستنشن زانو، کاهش گشتاورهای عضلانی، ناهمگونی در عملکرد عصبی-عضلانی عضلات چهارسر ران و فعالیت غیر هم‌زمان عضلات بازکننده و خم کننده زانو می شود (4). این تغییرات نه‌تنها ممکن است عملکرد حرکتی را محدود کند، بلکه خطر آسیب مجدد به رباط بازسازی‌شده یا ایجاد آرتروز زانو را در بلندمدت افزایش دهند (8). ازاین‌رو، درک دقیق این تغییرات در بازه‌های زمانی مختلف پس از جراحی (کوتاه‌مدت، میان‌مدت و بلندمدت) برای طراحی مداخلات توان‌بخشی هدفمند و ارزیابی صحیح آمادگی بازگشت به ورزش ضروری است. با وجود افزایش چشمگیر مطالعات بیومکانیکی در حوزه بازسازی رباط صلیبی قدامی، یافته‌ها اغلب متناقض یا ناهمگون هستند و به‌طور سیستماتیک به این پرسش پاسخ داده نشده که آیا بهبود بیومکانیک دویدن به‌صورت خطی در طول زمان رخ می‌دهد یا اینکه برخی از ناهنجاری‌ها تا بیش از یک سال پس از جراحی نیز باقی می‌مانند. علاوه بر این، بسیاری از مطالعات موجود تنها بر مقایسه بین دو گروه در یک نقطه زمانی خاص تمرکز کرده‌اند و تکامل زمانی تغییرات بیومکانیکی را پیگیری نکرده‌اند. همچنین، متاآنالیزهای پیشین بیشتر بر معیارهای بالینی یا تست‌های پرش و تغییر جهت متمرکز بوده‌اند و کمتر به دویدن به‌عنوان یک فعالیت پایه‌ای و پرکاربرد پرداخته‌اند؛ بنابراین، وجود یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز جامع که داده‌های موجود را در بازه‌های زمانی مشخص پس از جراحی ترکیب کرده و تغییرات کینماتیکی و کینتیکی دویدن را به‌صورت طولی ارزیابی کند، ضرورتی اجتناب‌ناپذیر در توسعه استانداردهای علمی و بالینی برای مدیریت پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی محسوب می‌شود. با توجه به اهمیت دویدن در بازگشت به ورزش و فعالیت‌های روزمره، شناسایی الگوهای بیومکانیکی غیرطبیعی و تغییرات آن در طول زمان می‌تواند به بهبود برنامه‌های توان‌بخشی، تعیین معیارهای دقیق‌تر برای بازگشت به ورزش و در نهایت کاهش خطر آسیب‌های ثانویه کمک کند؛ بنابراین، هدف از این مطالعه مروری سیستماتیک و متاآنالیز، بررسی و مقایسه ویژگی‌های بیومکانیکی دویدن در افراد دارای بازسازی رباط صلیبی قدامی در بازه‌های زمانی مختلف پس از جراحی بود.
روش شناسی
مطالعه حاضر از نوع مروری سیستماتیک و فراتحلیل (متاآنالیز) بود، جستجوی مقالات به زبان فارسی و لاتین از ابتدای ماه می سال 2010 تا ابتدای ماه اوت 2025 بود که در پایگاه‌های تخصصی ازجمله: PubMed،WOS ، Scopus ، SID،Magiran ،ISC  Science Direct,، JCR و Google Scholar انجام گرفت. به علاوه تحقیقاتی که در این پژوهش مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته اند از نوع پژوهشی اصیل و کارآزمایی بالینی بودند. برای هر بانک اطلاعاتی از استراتژی جست و جوی مخصوص و مناسب آن استفاده شد، به  نحوی که در جست وجوی الکترونیکی پایگاه های استنادی از MESH وFree Text  کلیدواژه ها استفاده شد. برای استخراج مقالات از کلیدواژه‌های بازسازی ، رباط صلیبی قدامی ، دویدن، نیروی عکس العمل زمین ، الکترومایوگرافی  استفاده شد. در جستجوی اولیه در پایگاه‌های اطلاعاتی، ۷۵۴ مقاله شناسایی شد، از این تعداد، ۷۲۸ مقاله به دلایل: 1- عدم ارتباط موضوعی با سؤال تحقیق مطالعه روی فعالیت‌هایی غیر از دویدن، مانند پرش یا راه رفتن. 2- عدم گزارش معیارهای بیومکانیکی مورد نظر این متاآنالیز (مانند نیروی عکس العمل زمین، کینماتیک زانو و فعالیت الکتریکی عضلات). 3- نوع مطالعاتی که گروه کنترل سالم نداشتند. 4- عدم دسترسی به متن کامل مقاله. 26 مقاله مرتبط بر اساس معیارهای ورود و خروج انتخاب شدند. معیار ورود به مطالعه شامل مواردی از قبیل: 1- استفاده از مطالعاتی که آزمودنی آن ها بازسازی رباط صلیبی قدامی داشتند. 2- مقالاتی که آزمودنی ها مبتلا به سایر ناهنجاری ها نبودند. 3- مطالعه هایی که فایل آن‌ها در دسترس بود به‌عنوان معیارهای ورود مطالعه حاضر اتخاذ گردید درحالی‌که مقالاتی که آزمودنی‌ها مبتلا به سایر ناهنجاری‌های بدن بودند و یا سابقه آسیب در اندام فوقانی و تحتانی داشتند از مطالعه خارج شدند. با توجه به معیارهای ورود و خروج ذکر شده در نهایت 10 مقاله در ارتباط با انواع پروتکل تمرینی در خصوص افراد با بازسازی رباط صلیبی قدامی مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس دیاگرام شماره 1، مراحلی که پژوهشگران به‌منظور ارزیابی کیفیت مقالات انجام داده‌اند نشان داده شده است. هدف اصلی محققان در گام اول، جستجو کلیدواژه‌های مناسب و تعیین استراتژی‌های جستجو بود. طی گام دوم، هدف پژوهشگران بررسی مقالات جستجو شده بر اساس کلیدواژه‌ها بود، در این مرحله نویسندگان تمامی مقالات را در پوشه‌های جداگانه دسته-بندی کردند. در گام سوم ارزیابی کیفیت مقالاتی که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، توسط پرسشنامه دان و بلک مورد بررسی قرار گرفت (9). در این مرحله دو داور به‌صورت کاملاً جداگانه به ارزیابی و نمره دهی مقالات بر اساس پرسشنامه یاد شده پرداختند. در گام بعدی در خصوص اختلاف‌هایی که در خصوص نمره دهی مقالات وجود داشت توسط داور نهایی ارزیابی شد. در گام نهایی، نویسندگان با مطالعه مجدد و دقیق مقالات به بررسی و یادداشت نمودن نکات کلیدی به‌منظور تسهیل در روند نگارش مطالعه حاضر پرداختند (شکل 1).

برای بررسی سوگرایی انتشار این مطالعه از تست ایگر  استفاده شد. لازم به ذکر است که پرسشنامه دان و بلیک  جز پرسشنامه-های ارزیابی کیفیت مقالات بالینی می باشد که امکان استفاده این نوع پرسشنامه برای مطالعاتی که آزمودنی ها به‌صورت تصادفی و یا غیرتصادفی باشد را فراهم می سازد (9). در این پرسشنامه 27 سؤال در خصوص مقالات مورد بررسی ارائه گردیده است. اختصاص عدد یک به معنای تأیید و صفر به معنای عدم تأیید یا غیرقابل تعیین می باشد. تنها در خصوص سؤال 27 (آیا مقاله مورد بررسی بر اساس 26 سؤال قبلی قابلیت استناددهی را دارد؟) عددی ما بین 5-0 اختصاص می یابد که صفر یا عددی نزدیک به آن به معنای استناددهی ضعیف و اختصاص عدد 5 یا عددی نزدیک به آن نشان دهنده استناددهی قوی است. در مطالعه حاضر برای مقالاتی که بر اساس 26 سؤال قبلی نمره ای مابین 20-17، 22-20 و بیشتر از عدد 22 را کسب کرده بودند به ترتیب نمره کیفیت 3، 4 و 5 اختصاص یافت.
فراتحلیل
برای انجام متاآنالیز از اندازه اثر Hedges's g (نسبت تفاضل میانگین دو گروه به انحراف معیار وزنی آمیخته) استفاده شد. عدم تجانس بین مطالعات با استفاده از شاخص  I2(I2=(Q-df/Q)*100%)، مورد بررسی قرار گرفت که اگر بالای ۵۰ باشد از مدل اثرات تصادفی استفاده می شود و اگر زیر ۵۰٪ باشد از مدل اثرات ثابت استفاده می شود تورش انتشار مطالعات با استفاده از آزمون اگر مورد ارزیابی قرار گرفت. Q در فرمول بالا آمار Chi-squared و df به معنای درجه آزادی است بالا بودن شاخص  I2به معنای ناهمگونی در میان مطالعات است. برای تجزیه‌وتحلیل داده ها از نرم افزار رایگان ریویومنیجر  استفاده شد.
نتایج
در مطالعه حاضر 26 مقاله به دست آمده از طریق جستجوی کلمات کلیدی 10 مقاله بر اساس معیار ورود، مورد تحلیل قرار گرفتند. نتایج حاصل از بررسی مقالات به‌طور خلاصه در جدول 1، ارائه شده است.

این مطالعات شامل طرح‌های متفاوتی از جمله کارآزمایی بالینی، مطالعات مقطعی، کوهورت و مرورهای سیستماتیک هستند و داده‌هایی درباره عدم تقارن بارگذاری، کینماتیک و کینتیک زانو، فعالیت عضلانی و تأثیر زمان پس از جراحی ارائه می‌دهند. جامعه آزمودنی در این مطالعات عمدتاً شامل افراد جوان (میانگین سنی بین 23 تا 27 سال) است که حداقل 6 ماه پس از جراحی به فعالیت بدنی بازگشته‌اند که نشان‌دهنده  ی مرحله بازگشت به فعالیت است. اکثر مطالعات تنها افراد بدون آسیب جانبی به مفاصل یا بافت‌های اطراف را وارد کرده‌اند تا عوامل مخدوش‌کننده را کاهش دهند. از نظر جنسیت، بیشتر مطالعات یا فقط مرد (1،4،5)، یا ترکیبی از مردان و زنان (3)، داشته‌اند که ممکن است به دلیل شیوع بالاتر آسیب ACL در مردان یا تمرکز بر ورزشکاران مرد باشد. نوع گرافت مورد استفاده در اکثر مطالعات، گرفت همسترینگ چند رشته‌ای از تاندون عضلات همسترینگ بوده است، به‌جز مطالعه گوهیل  که از تاندون کشککی رانی استفاده کرده است (4). این تفاوت ممکن است بر الگوی بارگذاری و فعالیت عضلانی تأثیر بگذارد، چراکه تاندون کشککی رانی معمولاً با کاهش بیشتر گشتاور اکستنشن و درد زانو همراه است. سرعت دویدن در مطالعات مختلف متفاوت است: برخی از آن ها از سرعت استاندارد 3 متر بر ثانیه (معادل دویدن متوسط) استفاده کرده‌اند، درحالی‌که برخی دیگر سرعت را خودانتخابی در نظر گرفته اند که نزدیک‌تر به شرایط واقعی ورزشی است اما قابلیت مقایسه بین افراد را کاهش می‌دهد. زمان پس از جراحی از 6 تا 18 ماه متغیر است. مطالعاتی مانند فو و ژو  نشان می‌دهند که حتی در 6 ماه پس از جراحی، بارگذاری روی پای آسیب‌دیده به‌طور معنی‌داری کمتر از پای سالم است (7،1) که نشان‌دهنده حفظ الگوی حفاظتی عصبی-عضلانی است. با گذشت زمان (12 تا 18 ماه)، اگرچه بهبودی مشاهده می‌شود، اما عدم تقارن در متغیرهایی مانند گشتاور اکستنشن، نیروی عکس‌العمل زمین و فعالیت الکتریکی عضلات همسترینگ همچنان باقی می‌ماند. به‌ویژه، تأخیر در فعالیت عضله همسترینگ در پای عمل‌شده نگرانی بزرگی است، چراکه این عضله نقش کلیدی در تثبیت زانو در برابر نیروهای قدامی-خلفی دارد. مطالعات مرور سیستماتیک نشان می‌دهند که این عدم تقارن بیومکانیکی تا 24 ماه پس از جراحی ادامه دارد و بهبود کامل در بیشتر افراد مشاهده نمی‌شود؛ اما بفروئی و همکاران  (6)، نتیجه می‌گیرند که تمرینات ثبات مرکزی بدن می‌توانند به بهبود الگوهای بیومکانیکی کمک کنند که اهمیت مداخلات توان‌بخشی جامع فراتر از تمرینات زانو را نشان می‌دهد. در نهایت، مطالعاتی مانند وایتلی  و ون کانت  نشان می‌دهند که حتی در ورزشکاران حرفه‌ای، عدم تقارن در چرخش داخلی زانو طی تغییر جهت وجود دارد که خطر عود آسیب را افزایش می‌دهد (11،12). این یافته‌ها تأکید می‌کنند که بازگشت به ورزش تنها بر اساس زمان یا بدون درد کافی نیست و باید با ارزیابی دقیق بیومکانیکی همراه باشد. بر اساس جدول 2، ارزیابی مقالات توسط پرسشنامه دان و بلک نشان داده شده است. یافته‌ها نشان داد که میانگین کل ارزیابی کیفیت مقالات معادل 48/65 درصد بود. لازم به ذکر است که کمترین کیفیت مقاله مربوط به یک مقاله با درصد کیفیت 06/58 و بالاترین کیفیت مقالات نیز مربوط به یک مقاله با درصد کیفیت 96/70 درصد بود. شایان ذکر است که در خصوص نمرات کیفیت مقالات در ستون که بر حسب درصد بیان شده است از رابطه زیر استفاده گردید:
100*(31 / نمره کل)=کیفیت مقالات (بر حسب درصد)
فارست پلات 
نتایج مربوط به متاآنالیز متغیرها در شکل 5-2 آورده شده است.

 

الف) زاویه فلکشن زانو در لحظه تماس با زمین: نتایج حاکی از آن است که در پای عمل‌شده، زاویه فلکشن زانو در لحظه تماس اولیه با زمین به‌طور میانگین ۳ تا ۵ درجه بیشتر از پای سالم است این افزایش به‌ویژه در بازه ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از جراحی مشاهده شده است. افزایش فلکشن زانو به‌عنوان یک مکانیسم جبرانی برای کاهش تنش بر رباط بازسازی‌شده تفسیر می‌شود، اما این تغییر می‌تواند کارایی بیومکانیکی دویدن را کاهش داده و الگوی حرکتی طبیعی را مختل کند. نتایج حاکی از آن است که بارگذاری روی پای عمل‌شده به‌طور معناداری ۱۵ تا ۲۰ درصد کمتر از پای سالم است (اندازه اثر Hedges’ g =  05/0± 78/0). این عدم تقارن بارگذاری در بازه زمانی ۶ ماه پس از جراحی بارزتر است و همچنان تا ۱۸ ماه پس از عمل دوام دارد. این یافته نشان‌دهنده حفظ یک استراتژی محافظتی عصبی-عضلانی است که به‌منظور کاهش فشار بر رباط بازسازی‌شده ایجاد شده، اما ممکن است در بلندمدت خطر ابتلا به آرتروز زودرس یا آسیب‌های ثانویه را افزایش دهد.

 

ب) زاویه فلکشن زانو در لحظه تماس با زمین: متاآنالیز انجام‌شده نشان داد که زاویه فلکشن زانو در لحظه تماس اولیه در پای عمل‌شده به‌طور معناداری بیشتر از پای سالم است. این افزایش که به‌طور میانگین بین ۳ تا ۵ درجه برآورد شد، یک الگوی ثابت در اکثر مطالعات بود و در بازه زمانی ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از جراحی همچنان مشاهده می‌شد. از نظر مکانیکی، این افزایش فلکشن احتمالاً یک استراتژی محافظتی برای کاهش گشتاورهای اکستنشن و بارهای برشی قدامی روی گرافت بازسازی‌شده محسوب می‌شود. بااین‌وجود، این سازگاری می‌تواند کارایی بیومکانیکی دویدن را از طریق کاهش سفتی مفصل زانو و افزایش اتلاف انرژی کاهش دهد. شایان ذکر است که ناهمگونی متوسط تا بالایی بین مطالعات مشاهده شد (%68=I2)، که می‌تواند ناشی از تفاوت در پروتکل‌های دویدن یا زمان‌بندی ارزیابی پس از جراحی باشد.
ج) گشتاور اکستنشن زانو: کاهش معناداری در گشتاور اکستنشن زانو در پای عمل‌شده مشاهده شد که به میزان 15/0 تا 25/0 نیوتون‌متر بر کیلوگرم (Nm/kg) بود. این کاهش در افرادی که از گرافت تاندون کشککی رانی استفاده کرده‌اند، بارزتر است. این نقص عمدتاً به ضعف عضله چهارسر ران نسبت داده می‌شود بدین‌صورت که ضعف عضلات چهارسر، زانوی عمل‌شده نمی‌تواند با همان قدرت و کارایی زانوی سالم، گشتاور بازکنندگی ایجاد کند. در نتیجه، پای آسیب‌دیده "هل دادن" بدن به سمت جلو را به‌خوبی انجام نمی‌دهد. این امر منجر به یک کاهش ناخواسته در سرعت، افزایش هزینه انرژی برای دویدن (به دلیل کاهش کارایی) و الگوی حرکتی جبرانی می‌شود.
د) نیروی عمودی عکس‌العمل زمین: نیروی عمودی عکس‌العمل زمین در پای عمل‌شده به‌طور معناداری ۱۰ تا ۱۵ درصد کمتر از پای سالم است این کاهش در ورزشکاران حرفه‌ای تا ۱۸ ماه پس از جراحی نیز ادامه دارد. این الگوی کاهش بارگذاری نشان‌دهنده اجتناب از استفاده کامل از پای آسیب‌دیده است که می‌تواند منجر به کاهش کارایی حرکتی و افزایش نامتقارن سایش مفاصل شود.

جدول 1. مکانیک دویدن در افراد با بازسازی رباط صلیبی قدامی طی دویدن.

اسامی نویسندگان نوع مطالعه سرعت دویدن زمان پس از جراحی (ماه) متغیر موردبررسی آزمودنی‌ها (سن، جنس و نوع گرفت) معیارهای ورود و خروج نتایج اصلی فو و همکاران (1) کارآزمایی بالینی 8/2 متر بر ثانیه 6 ماه عدم تقارن بارگذاری، زاویه فلکشن زانو 24 نفر، 3±25 سال، مرد، گرافت همسترینگ عدم آسیب دیگر، بازگشت به دویدن کاهش بارگذاری روی پای آسیب‌دیده (Hedges’ g = 0.78) شهبازی و همکاران (3) کوهورت خودانتخابی 12 ماه کینماتیک لگن و زانو، عدم تقارن 30 نفر 26 سال، مختلط، همسترینگ بدون آسیب همراه، بدون درد افزایش فلکشن زانو در پای سالم گوهیل و همکاران (4) مطالعه مقطعی 3 متر بر ثانیه 9 ماه گشتاور اکستنشن، چهارسر، فعالیت EMG 18 نفر، 27 سال، مرد گرفت تاندونی کشککی رانی فقط ACLR، بدون ترک درمان کاهش گشتاور اکستنشن در پای عمل‌شده مارکووس و همکاران (5) مطالعه مقطعی 3 متر بر ثانیه 18 نیروی عکس‌العمل زمین (GRF)، تغییر جهت 22 نفر، 24 سال، مرد، همسترینگ ورزشکاران حرفه‌ای، بدون عود عدم تقارن در GRF عمودی ژو و همکاران  (7) مرور سیستماتیک خودانتخابی 6،12،18 کینتیک و کینماتیک زانو 12 مطالعه شامل 310 نفر مرور سیستماتیک با متاآنالیز بهبود تدریجی اما عدم تقارن تا 24 ماه بفروئی و همکاران (6) مرور سیستماتیک خودانتخابی 3-12 بیومکانیک اندام تحتانی 8 مطالعه، 240 نفر RCT، بدون آسیب دیگر تمرینات ثبات مرکزی بدن بهبود بیومکانیک را تسهیل می‌کند ساکی و همکاران (10) کارآزمایی بالینی 3 متر بر ثانیه 12 الگوی فعالیت عضلانی 20 نفر، 25 سال، مختلط، همسترینگ بدون درد، بازگشت به ورزش تأخیر در فعالیت همسترینگ ون کانت و همکاران (11) کارآزمایی بالینی - - درد، عملکرد 30  نفر، زانوی اولیگوآرتروز فقط زانوی اولیگوآرتروز بهبود درد و عملکرد یاو (2) مطالعه همبستگی - 12 قطر گرافت 4 رشته‌ای 45 نفر، 28 سال، مرد فقط بازسازی 4 رشته‌ای همبستگی مثبت با ابعاد بدن وایتلی و همکاران (12) مطالعه مقطعی 3 متر بر ثانیه 15 کینماتیک تغییر جهت 26 نفر، 23 سال، مرد، همسترینگ ورزشکاران فوتبال عدم تقارن در چرخش داخلی زانو

جدول 2. پرسشنامه دان و بلک.

مطالعات	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	نمره کل	کیفیت مقالات (درصد)
فو و همکاران  (1)	1	1	1	1	0	1	0	0	0	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	0	3	18	06/58
شهبازی و همکاران (3)	1	1	1	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	0	4	21	74/67
گوهیل و همکاران (4)	1	1	1	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	4	21	74/67
مارکووس و همکاران (5)	1	1	1	1	0	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	0	0	3	19	29/61
ژو و همکاران (7)	1	1	1	1	0	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	4	21	74/67
بفروئی و همکاران (6)	1	1	1	1	0	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	1	1	3	20	51/64
ساکی و همکاران (10)	1	1	1	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	4	21	74/67
ون کانت و همکاران  (11)	1	1	1	1	0	1	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	3	20	51/64
یاو (2)	1	1	1	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	4	20	51/64
وایتلی و همکاران (12)	1	1	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	4	22	96/70

بحث
یافته‌های این مرور سیستماتیک و متاآنالیز به‌وضوح نشان می‌دهند که افراد بازسازی‌شده از رباط صلیبی قدامی حتی تا 18 ماه پس از جراحی، دچار نقص‌های بیومکانیکی قابل‌توجهی در حین دویدن هستند. این نقص‌ها شامل عدم تقارن بارگذاری، کاهش گشتاور اکستنشن زانو، افزایش زاویه فلکشن زانو در لحظه تماس با زمین و کاهش نیروی عکس‌العمل عمودی زمین در پای آسیب‌دیده است. این تغییرات، بیانگر یک استراتژی محافظتی عصبی-عضلانی مداوم هستند که علی‌رغم بهبود ظاهری عملکرد، می‌تواند خطر عود آسیب، ایجاد آرتروز زودرس و عدم بازگشت کامل به فعالیت‌های ورزشی را افزایش دهد (1, 5). 
یکی از عوامل اصلی این مسئله، ضعف عضلات چهارسر ران است. این اتفاق عمدتاً به دنبال آسیب به گیرنده‌های حسی مفصل و اختلال در مسیرهای عصبی-عضلانی رخ می‌دهد (13). این ضعف مستقیماً منجر به کاهش گشتاور اکستنشن زانو در فاز تماس با زمین می‌شود (فارست پلات 3). کاهش این گشتاور نه‌تنها توانایی فرد برای تولید نیروی پیشرانه را طی دویدن محدود می‌کند، بلکه موجب توزیع نامتعادل بار روی سایر اجزای مفصل زانو مانند مینیسک و غضروف می‌شود. این تغییر الگوی بارگذاری، در بلندمدت خطر ساییدگی و تخریب مفصل را افزایش می‌دهد (14).
 یکی دیگر از مکانیسم های اصلی تغییر در استراتژی بارگذاری است. افراد با بازسازی رباط صلیبی قدامی تمایل دارند تا بار را از پای عمل‌شده به پای سالم منتقل کنند، که در فارست پلات 1 و 4 به‌وضوح نشان داده شده است (کاهش 15-20٪ در بارگذاری پای آسیب‌دیده). این عدم تقارن به‌عنوان یک مکانیسم جبرانی برای کاهش تنش بر رباط بازسازی‌شده تفسیر می‌شود، اما در بلندمدت منجر به بی‌نظمی در توزیع بار و افزایش خطر آسیب در هر دو اندام می‌شود (15). تغییر در کینماتیک زانو، افزایش زاویه فلکشن زانو در لحظه تماس با زمین (فارست پلات 2) نشان‌دهنده یک استراتژی جبرانی برای کاهش گشتاور خمشی و برشی در زانو است. بااین‌حال، این وضعیت می‌تواند منجر به کاهش کارایی حرکتی و افزایش فشار بر سطح کشککی رانی شود که ارتباط قوی با درد پاتلوفمورال و آرتروز زودرس دارد (16). علاوه بر این، الگوهای ناهمگون فعالیت عضلانی نیز نقش مهمی دارند. مطالعات نشان داده‌اند که تأخیر در فعالیت عضلات همسترینگ در مقایسه با چهارسر ران، تعادل عضلانی را مختل کرده و پایداری دینامیک زانو را کاهش می‌دهد. این عدم تعادل می‌تواند خطر کشش مجدد رباط یا ایجاد آسیب‌های ثانویه را افزایش دهد (17).
یافته‌های این مطالعه با پژوهش‌های متعددی که نشان داده‌اند تا 24 ماه پس از جراحی، عدم تقارن بیومکانیکی ادامه دارد، همسو است. ژو و همکاران (2024)، در یک مرور سیستماتیک مشابه، گزارش کردند که بهبود تدریجی وجود دارد اما عدم تقارن در کینتیک و کینماتیک زانو تا 2 سال پس از جراحی باقی می‌ماند (18). همچنین، مطالعه گوهیل و همکاران (2025)، کاهش قابل توجه گشتاور اکستنشن زانو را در افراد با گرافت تاندون کشککی رانی تأیید می کند که با یافته‌های ما مطابقت دارد (4). این مطالعات بر ضرورت ارزیابی بیومکانیکی قبل از بازگشت به ورزش تأکید کرده‌اند، چراکه بسیاری از ورزشکاران با وجود عبور از تست‌های بالینی، همچنان دارای الگوهای حرکتی غیربهینه هستند. این یافته‌ها تأکید می‌کنند که بازگشت به ورزش نباید تنها بر اساس زمان یا بدون درد انجام شود، بلکه باید مبتنی بر ارزیابی دقیق عملکرد حرکتی باشد (19). بااین‌حال، برخی مطالعات گزارش کرده‌اند که بسیاری از افراد پس از 12 ماه به سطح تقریباً نرمال عملکرد بیومکانیکی می‌رسند. به‌عنوان مثال، مطالعه مارکوس و همکاران (2021) در ورزشکاران حرفه‌ای نشان داد که با وجود عدم تقارن نیروی عکس العمل زمین، عملکرد کلی در تست‌های ورزشی قابل قبول است. این تفاوت ممکن است به دلیل تفاوت در جمعیت مورد مطالعه (ورزشکاران حرفه‌ای با توان تطبیقی بالاتر) یا پروتکل‌های توان‌بخشی شدیدتر باشد (20). همچنین، برخی مطالعات مروری مانند بفروئی و همکاران (2025) تأکید کرده‌اند که تمرینات ثبات مرکزی بدن و تمرینات ترکیبی می‌توانند به بهبود سریع‌تر بیومکانیک اندام تحتانی کمک کنند که نشان می‌دهد با مداخلات هدفمند، این نقص‌ها قابل اصلاح هستند. این یافته‌ها نشان می‌دهند که زمان تنها عامل تعیین‌کننده نیست و کیفیت توان‌بخشی نقش اساسی دارد (6). در مجموع، این مطالعه نشان می‌دهد که بهبود بیومکانیک دویدن پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی به‌صورت خطی و کامل رخ نمی‌دهد و برخی از ناهنجاری‌ها تا بیش از یک سال نیز باقی می‌مانند. این یافته‌ها بر ضرورت انجام توان‌بخشی طولانی‌مدت، هدفمند و مبتنی بر ارزیابی‌های بیومکانیکی تأکید می‌کنند. پیشنهاد می‌شود قبل از بازگشت به ورزش، از ابزارهایی مانند تحلیل حرکتی دینامیک، سنجش نیروی عکس‌العمل زمین و الکترومیوگرافی برای ارزیابی دقیق عملکرد استفاده شود. این مکانیسم‌های اثرگذار نشان می‌دهند که بهبود عملکرد پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی صرفاً بهبود درد یا دامنه حرکتی نیست، بلکه نیازمند بازیابی عملکرد عصبی-عضلانی، حس عمقی و کنترل حرکتی است؛ بنابراین، برنامه‌های توان‌بخشی باید فراتر از تمرینات محلی زانو باشند و شامل تمرینات تعادل پویا، تغییر جهت، پرش و فرود و تمرینات هماهنگی عضلانی باشند. ارزیابی بیومکانیکی قبل از بازگشت به ورزش ضروری است تا از ایجاد نقص‌های بلندمدت جلوگیری شود.
نتیجه گیری نهایی
این یافته‌ها به‌وضوح نشان می‌دهند که علیرغم گذشت زمان طولانی پس از جراحی، افراد دارای تاریخچه بازسازی رباط صلیبی قدامی همچنان از نقص‌های بیومکانیکی قابل‌توجهی در حین دویدن رنج می‌برند که بر ضرورت توان‌بخشی دقیق، هدفمند و مبتنی بر ارزیابی‌های بیومکانیکی قبل از بازگشت به ورزش تأکید می‌کند.

ملاحظات اخلاقی 
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله از نوع مروری سیستماتیک و متاآنالیز است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش های پژوهش حاضر مشارکت داشته اند. 
تعارض 
بنا بر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.