مقدمه
اختلال طیف اوتیسم (ASD)  ساختاری است که برای توصیف افرادی با ترکیب خاصی از اختلالات در ارتباطات اجتماعی و رفتارهای تکراری، علایق بسیار محدود و/یا رفتارهای تکراری که در اوایل زندگی شروع می‌شوند، استفاده می‌شود (1). با توجه به اینکه باوجود هر نوع اختلال رشدی از جمله اختلال طیف اوتیسم، شاهد مشکلات حرکتی در مهارت‌های درشت و ظریف خواهیم بود (2)، نقص در کنترل حرکات، نقش مهمی در اجرای مهارت‌های حرکتی این افراد دارد؛ بنابراین بررسی فرآیندهای زیربنایی و طراحی مداخلات آموزشی از دوران کودکی تا سنین بعدی اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند (3). در یک مرور سیستماتیک نشان داده شده که مداخلات مختلف از جمله فعالیت حرکتی، ورزش، مداخلات آبی و درمان به کمک اسب باعث بهبود مشارکت، فعالیت، ساختار بدن و عملکرد حرکتی کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم شدند (4). همچنین ورزش می تواند در کاهش رفتارهای کلیشه‌ای، بهبود عملکرد هیجانی، تعامل اجتماعی، عملکرد شناختی و توجه این افراد مفید باشد (5).
 از طرفی مهارت‌های ادراکی- حرکتی، پایه و اساس یادگیری مهارت های پیشرفته ورزشی می باشد، این مهارت ها باید در سنین پایین تری مورد توجه قرار گیرند و در برنامه های آموزشی گنجانده شوند (6). پیشرفت در تکالیف خاص و رسیدن به مراحل بالاتر یادگیری و کاربرد مهارت‌ها، به رشد مهارت‌های ادراکی-حرکتی وابسته است. کارکرد مؤثر این توانایی‌ها در تمامی حوزه‌های شناختی، عاطفی و روانی-حرکتی کودکان و به‌طورکلی در روند تکاملی حرکت، نقش بسیار مهمی دارد (7). کودکان مبتلا به ASD حتی در انجام کارهای روزمره که نیاز به عملکردهای مختلف ادراکی-حرکتی دارد، مشکل دارند (8). تأخیر در عملکردهای ادراکی-حرکتی که بر چندین سیستم حسی و عصبی- حرکتی تأثیر می گذارد، در مقایسه با ضعف های اجتماعی و ارتباطی کمتر مورد بررسی قرار گرفته است؛ بنابراین ارزیابی و اصلاح عملکردهای ادراکی-حرکتی جامع باید در برنامه توان‌بخشی کامل ادغام شده و در تحقیق های آتی مورد برسی قرار گیرد (9). از طرفی درمان به کمک اسب (EAT)  یک برنامه درمانی یکپارچه است که از فعالیت های تفریحی مبتنی بر سواری درمانی (TR)  نشأت می گیرد که از تماس با اسب و حرکت اسب استفاده می کند که حرکت موزون را به بدن بیمار منتقل می کند، کل بدن را تحت تأثیر قرار می دهد، فشار خون و تنش عضله را تنظیم می کند و منجر به بهبود تعادل می شود (10). درمان به کمک اسب یکی از مداخلاتی است که با اندازه اثر بالا در مطالعات مختلف گزارش شده است و مطالعات نشان داده‌اند که می‌تواند بهبود قابل‌توجهی در عملکرد اجتماعی، رفتاری و حرکتی افراد مبتلا به  ASDایجاد کند. داوسون و همکاران (2022) نشان دادند که یک مداخله ۱۵ هفته‌ای EAT موجب بهبود عملکرد اجتماعی در نوجوانان و بزرگ‌سالان مبتلا به ASD در صربستان و ایالات‌متحده شد (11). زوکانته و همکاران (2021) دریافتند که درمان با کمک اسب می‌تواند رفتار انطباقی، عملکرد اجتماعی و حرکتی کودکان مبتلا به ASD را ارتقا داده و استرس والد-کودک را کاهش دهد (12). مطالعات کیفی زننگا و همکاران (2021) نیز نشان داد که تعامل با حیوانات در فضاهای یادگیری موجب افزایش همدلی، انگیزه و مهارت‌های ارتباطی فراگیران مبتلا به اوتیسم می‌شود (13).
 همچنین بازی‌درمانی یکی دیگر از روش های متداول درمان کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم است (14). بازی از مهم ترین فاکتور های رشد کودک است و امکان رشد شناختی، اجتماعی و ارتباطی کودک را فراهم می کند. مشکلات کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم در هنگام مشارکت در بازی ها سبب محدود شدن مشارکت آن ها در تعاملات اجتماعی و عدم موفقیت در استقلال فردی و ارتباط اجتماعی می شود (15). مداخله های مربوط به بازی در کودکان اوتیسم باعث تغییر رفتارهای چالشی و مشکل‌ساز آن‌ها می شود و پیامد این مداخله مؤثر، متوقف شدن رفتارهای نامتعارف و تغییر جهت آن به‌سوی رفتارهای مورد تأیید، است (16). تحقیقات نشان داده‌اند بازی‌درمانی می‌تواند مهارت‌های حرکتی درشت کودکان مبتلا به اوتیسم را بهبود بخشد (17, 18). فیتانزا و همکاران (2019) فعالیت‌های آبی را به‌عنوان بازی‌درمانی معرفی کردند که علاوه بر مهارت‌های حرکتی، جنبه‌های روانی و رفتاری کودکان را نیز بهبود می‌بخشد (17). همچنین نشان داده شده که ترکیب موسیقی‌درمانی و بازی‌درمانی رفتارهای اجتماعی مناسب را افزایش و رفتارهای کلیشه‌ای نامناسب را کاهش می‌دهد (19).
با وجود شواهد متعدد درباره اثربخشی درمان‌ به کمک اسب و بازی‌درمانی در بهبود جنبه‌های مختلف عملکرد حرکتی کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم، تاکنون هیچ مطالعه تجربی معتبری که به مقایسه مستقیم اثرات این دو مداخله بر مهارت‌های ادراکی–حرکتی درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط با آن بپردازد، گزارش نشده است. اگرچه هر یک از این رویکردها به‌صورت جداگانه در پژوهش‌های پیشین مزایای قابل‌توجهی در تقویت مهارت‌هایی ادراکی-حرکتی درشت و یا حتی پارامترهای بیومکانیکی مرتبط با آن ها نشان داده‌اند. به‌عنوان مثال در یک مطالعه بر روی کودکان ۹ تا ۱۲ ساله ASD، پس از چند ماه درمان به کمک اسب، سرعت جابه‌جایی مرکز فشار بهبود یافت؛ یعنی کودکان توانستند تعادل خود را بهتر حفظ کنند (20). در یک مرور نظام‌مند از درمان به کمک اسب برای کودکان مبتلا به ASD، گزارش شده است که بیش از نیمی از مطالعات بررسی شده نشان‌دهنده بهبود در هماهنگی، قدرت عضلانی، وضعیت بدن، مهارت‌های حرکتی کلی و تعادل بود (21). همچنین نشان داده شده است سرعت دویدن و چابکی، تعادل، هماهنگی دو طرفه و سرعت و چابکی اندام فوقانی کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم در اثر مداخلات مبتنی بر بازی نیز افزایش یافته است (18, 22)، اما نبود ارزیابی مقایسه‌ای و نظام‌مند این مداخلات، امکان انتخاب مداخله مبتنی بر شواهد را برای متخصصان و درمانگران محدود می‌سازد. ازآنجاکه مهارت‌های ادراکی–حرکتی و ویژگی‌های بیومکانیکی سازه‌هایی چندبعدی و تعیین‌کننده در رشد حرکتی و عملکرد روزمره نوجوانان با ASD هستند. پارامترهای بیومکانیکی مهارت های ادراکی–حرکتی درشت اندازه‌گیری شده در این تحقیق شامل سرعت دویدن و چابکی، تعادل، هماهنگی دو سویه و قدرت عضلانی، نقش کلیدی در عملکرد حرکتی کودکان و توانایی آن‌ها برای انجام حرکات پیچیده و مشارکت در فعالیت‌های روزمره و ورزشی دارند. ارزیابی دقیق این پارامترها می‌تواند مبنایی علمی برای طراحی مداخلات هدفمند و اثربخش‌تر فراهم کند و به ارتقای عملکرد حرکتی و رشد همه‌جانبه کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم منجر شود؛ بنابراین پژوهش حاضر به بررسی و مقایسه اثر درمان به کمک اسب و بازی‌درمانی بر مهارت‌های ادراکی–حرکتی و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط با آن در نوجوانان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم می پردازد.
روش شناسی
آزمودنی ها
طرح تحقیق حاضر با توجه به نتیجه این تحقیق و به دلیل ارائه و استفاده از نتایج علمی آن از نوع تحقیقات کاربردی می باشد. محقق روش نیمه تجربی را به کار  برد؛ همچنین، از طرح پیش آزمون-پس آزمون با گروه کنترل به‌منظور کنترل شرایط آزمایشی استفاده گردید.
جامعه آماری تحقیق حاضر تمامی نوجوانان 10 تا 14 سال مبتلا به اختلال طیف اوتیسم شهر بجنورد در سال 1400 بود. شرکت‌کنندگان تحقیق حاضر تعداد 36 نفر از کودکان ASD، 10 تا 14 سال بودند که به‌صورت در دسترس و بر اساس معیارهای ورود به تحقیق از میان مراجعه‌کنندگان به انجمن اوتیسم امید رهایش انتخاب شدند. نمونه‌های تحقیق بر اساس سن، جنس و شدت اوتیسم به‌طور همگن در سه گروه 12 نفره بازی‌درمانی، گروه درمان به کمک اسب و گروه کنترل تقسیم شدند. والدین شرکت‌کنندگان رضایت خود را برای حضور فرزندشان در این پژوهش اعلام کردند و تمامی شرکت‌کنندگان نیز با همراهی اعضای انجمن و والدین، فرم رضایت آگاهانه مبنی بر شرکت داوطلبانه در این تحقیق را تکمیل نمودند. علاوه بر پرسش شفاهی از والدین، برای تعیین سن دقیق و میزان اوتیسم، پروندۀ این بیماران نیز مورد بررسی قرار گرفت.
معیارهای ورود به پژوهش شامل داشتن ضریب هوشی بالای 70، قرار گرفتن در دامنه سنی 10 تا 14 سال، تشخیص قطعی اختلال طیف اوتیسم با عملکرد بالا توسط روان‌پزشکان و پزشکان مجرب بر اساس ملاک‌های تشخیصی، راهنمای تشخیصی و آمار اختلال اوتیسم و عدم وجود اختلالات همراه دیگر مانند بیش‌فعالی و... بود. همچنین، ملاک‌های خروج از پژوهش شامل غیبت بیش از سه جلسه در طول پروتکل تحقیق، ترس از اسب و وقوع آسیب‌دیدگی بود.
ابزارهای تحقیق 
الف) آزمون برونینکس– اوزرتسکی فرم کامل (BOTMP) : به‌منظور ارزیابی مهارت‌های ادراکی-حرکتی و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط با آن در افراد دارای اختلال طیف اوتیسم از آزمون فوق استفاده شد که شکل کامل این آزمون شامل هشت خرده آزمون است که از این میان چهار خرده آزمون سرعت دویدن و چالاکی، تعادل، هماهنگی دو سویه و قدرت مربوط به شاخص مهارت های درشت است (23). نمرات خام این خرده‌آزمون‌ها به شکل زمان انجام تکالیف حرکتی (ثانیه) در سرعت و تعادل، تعداد حرکات صحیح در هماهنگی دوسویه و تعداد تکرارهای حرکتی در خرده‌آزمون قدرت جمع‌آوری شد. سپس، براساس جداول هنجاری BOTMP  و دستورالعمل استاندارد آزمون، نمرات خام به نمرات مقیاس‌یافته تبدیل شدند. استفاده از نمرات مقیاس‌یافته امکان مقایسه دقیق عملکرد شرکت‌کنندگان با هنجارهای سنی و کنترل اثر تفاوت‌های طبیعی در سن، جنس و رشد حرکتی را فراهم می‌کند. برونینکز (1987) این آزمون را روی نمونه ای شامل 756 کودک که براساس سن، جنس، نژاد، حجم، جامعه و منطقه جغرافیایی مطابق سرشماری سال 1970 انتخاب شده بودند، استاندارد کرد و روایی هم‌زمان این آزمون 88/0 و ضریب پایایی 78/0 را گزارش کرد (23). نمرات خام خرده آزمون های برونینکس–اوزرتسکی توسط دو ارزیاب به‌طور مستقل و هم‌زمان ثبت شد و در صورت اختلاف، با مذاکره و رسیدن به توافق، نمره نهایی تعیین شد. این روش اطمینان می‌دهد که داده‌های جمع‌آوری شده از لحاظ اعتبار و دقت ارزیابی قابل اعتماد هستند.
روند اجرای پژوهش
این تحقیق دارای کد اخلاق از کمیته اخلاق پژوهشگاه تربیت‌بدنی و علوم ورزشی با شناسه IR.SSRC.REC.1400.001 است. در ابتدای پژوهش و قبل از مداخله، تقریباً 6 ساعت دوره ی آموزشی برای 12 مربی متخصص و آشنا با افراد اوتیسم تنظیم شد. پس از انتخاب آزمودنی ها بر اساس معیارهای ورود به تحقیق و تقسیم آن ها به گروه‌های همگن (گروه درمان به کمک اسب، گروه بازی‌درمانی و گروه کنترل) بر اساس سن، جنس و شدت اوتیسم، هماهنگی والدین، جلسه‌ای جهت اجرای آزمون برونینکس- اوزرتسکی به‌منظور ثبت نمرات پیش‌آزمون تنظیم شد. همه آزمودنی های گروه تجربی مجوز شرکت در جلسه های مداخله بازی و اسب درمانی را توسط یک پزشک کسب کردند. سپس برای هر مداخله توضیحات لازم توسط محقق به والدین و مربیان داده شد و هماهنگی های لازم انجام گرفت. پس از آن افراد گروه های درمان به کمک اسب و بازی درمانی طبق پروتکل تنظیم شده برای هر گروه به مدت 8 هفته و هر هفته 5 جلسه 30 دقیقه‌ای با در نظر گرفتن میزان توانایی هر آزمودنی در مداخله شرکت کردند. این پروتکل ها شامل 5 دقیقه گرم کردن عمومی آزمودنی ها، 20 دقیقه بازی‌درمانی (یا درمان به کمک اسب) و 5 دقیقه سرد کردن بود. افراد گروه کنترل در این مدت به فعالیت های معمول خود (و برنامه های مرکز اوتیسم) پرداختند. در نهایت پس از پایان مداخله هشت هفته ای، داده های پس آزمون مطابق پیش آزمون توسط آزمون ادراکی-حرکتی برونینکس-اوزرتسکی جمع آوری شد. در ادامه برنامه های مربوط به پروتکل بازی‌درمانی و درمان به کمک اسب که در طول 40 جلسه صورت گرفت، بیان شده است.
درمان به کمک اسب 
درمان به کمک اسب پروتکل ساختاری استاندارد داشت و هر جلسه 30 طول می‌کشید و شامل سه مرحله متوالی بود. در مرحله اولیه زمینی، 5 دقیقه به تیمار و پیاده‌روی با اسب اختصاص داشت تا کودکان با پروتکل‌های ایمنی، ساختار و رفتار اسب و تجهیزات سوارکاری مانند زین انگلیسی، دهانه و آشنا شوند و مهارت‌های عملی مراقبت از اسب از جمله تکنیک‌های صحیح تیمار و شناسایی ابزارها را بیاموزند. برای تقویت یادگیری، نمودارهای رنگی از آناتومی، رفتار و ابزارهای اسب در اصطبل نمایش داده شد و خانواده‌ها نسخه سیاه-‌سفید آن‌ها را برای رنگ‌آمیزی در خانه دریافت کردند. از جلسه هشتم، مرحله سوارکاری آغاز شد و از دهم سوارکاری با زین اجرا گردید. این مرحله بر مهارت‌های پایه سوارکاری شامل سوار و پیاده شدن، حفظ وضعیت بدنی، راه رفتن و تاختن تمرکز داشت و بازی‌های گروهی مانند تمرین‌های اسلالوم و توپ‌بازی نیز برای تقویت مهارت‌های حرکتی و عملکرد اجرایی گنجانده شد. در طول جلسات، مربیان راهنمایی‌های لازم درباره کنترل افسار، هدایت اسب و عبور از موانع ارائه کردند. مرحله پایانی شامل 5 دقیقه سرد کردن بود در این مرحله شرکت‌کنندگان تشویق شدند تا در مورد جلسه تأمل کنند، احساسات خود را ابراز کنند و با خداحافظی با اسب و گروه، صمیمیت و همدلی را تقویت کنید (24). در جدول 1 پروتکل استاندارد درمان به کمک اسب ارائه شده است. 

بازی‌درمانی
در این پژوهش بازی‌درمانی نیز مطابق پروتکل استاندارد درمان به کمک اسب هر جلسه ۳۰ دقیقه طول می‌کشید و شامل سه مرحله متوالی بود. در مرحله اول، ۵ دقیقه‌ای به گرم کردن اختصاص داشت که شامل برقراری ارتباط مؤثر با مربی، معرفی بازی‌ها و آشنایی با ابزارهایی مانند توپ‌های رنگی، حلقه‌ها، طناب و موانع فیزیکی بود و هدف آن آماده‌سازی کودک برای فعالیت و تقویت تمرکز و انگیزه بود. مرحله دوم، فعالیت اصلی به مدت ۲۰ دقیقه، شامل تمرینات حسی-حرکتی مانند هدف‌گیری، فعالیت‌های تعادلی، تمرینات حس لامسه (مانند شن‌بازی) و ترسیم اشکال در فضا بود. همچنین تمرینات دوطرفه و ضربدری، حمل اشیاء در مسیر مشخص و عبور از موانع برای بهبود هماهنگی و برنامه‌ریزی حرکتی اجرا شد و بازی‌های تقلیدی، نوبتی و گروهی برای ارتقای مهارت‌های اجتماعی و شناختی گنجانده شد. در مرحله پایانی، ۵ دقیقه سرد کردن اختصاص یافت که شامل فعالیت‌های آرام‌بخش، مرور تمرین‌ها، ابراز احساسات و تعامل با همسالان بود تا خودکنترلی، مهارت‌های اجتماعی و حس مشارکت تقویت شود (25, 26).
تجزیه و تحلیل آماری
از آزمونی تی همبسته برای مقایسه درون‌گروهی و از آزمون تحلیل واریانس یک‌راهه و تحلیل کوواریانس برای مقایسه بین گروه ها و آزمون تعقیبی بونفرونی برای پیدا کردن محل تفاوت گروه ها استفاده شد. عملیات آماری با استفاده از نرم افزار spss نسخه 22 استفاده شد. ضمناً برای تمامی فرضیه ها سطح معناداری 05/0≥α در نظر گرفته شد.
نتایج
میانگین و انحراف معیار متغیرهای جمعیت‌شناختی در جدول 2 و متغیرهای تحقیق در جدول 3 ارائه شده است. نتایج آزمون تحلیل واریانس یک‌راهه نشان داد که بین سن، قد، وزن و بهره هوشی در گروه‌های تحقیق تفاوت معناداری وجود ندارد (p ≥ 0.05) و گروه‌ها به‌طور همگن توزیع شده‌اند. همچنین نتایج آزمون شاپیرو–ویلک برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها نشان داد که مقادیر p به‌دست‌آمده برای متغیرهای تحقیق در هر سه گروه بزرگ‌تر از 0.05 است که بیانگر نرمال بودن توزیع داده‌ها می‌باشد.

درمان به کمک اسب: نتایج آزمون t همبسته در گروه درمان به کمک اسب نشان داد که از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون، پیشرفت معناداری در نمره کلی مهارت‌های حرکتی درشت مشاهده شد (t(11) = −19.549, p < 0.005). همچنین در خرده‌آزمون‌های سرعت دویدن و چابکی (t(11) = −6.333, p < 0.005)، تعادل (t(11) = −18.067, p < 0.005)، هماهنگی دو سویه (t(11) = −21.132, p < 0.005) و قدرت (t(11) = −7.293, p < 0.005) نیز تفاوت‌های معناداری بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون مشاهده گردید.

 

بازی‌درمانی: نتایج آزمون t همبسته در گروه بازی‌درمانی نشان داد که از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون، پیشرفت معناداری در نمره کلی مهارت‌های حرکتی درشت مشاهده شد (t(11) = −19.082, p < 0.005). همچنین خرده‌آزمون‌های سرعت دویدن و چابکی (t(11) = −5.244, p < 0.005)، تعادل (t(11) = −5.697, p < 0.005)، هماهنگی دوسویه (t(11) = −13.747, p < 0.005) و قدرت عضلانی (t(11) = −6.708, p < 0.005) نیز بهبودهای معناداری را از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون نشان دادند.
کنترل: نتایج آزمون t همبسته برای گروه کنترل نشان داد که نمرات سرعت دویدن و چابکی (t(11) = −1.112, p > 0.05)، هماهنگی دوسویه (t(11) = −0.232, p > 0.05) و قدرت (t(11) = 0.298, p > 0.05) از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون تفاوت معناداری نداشت. در مقابل، نمره تعادل کاهش معناداری را نشان داد (t(11) = 4.051, p < 0.005). همچنین نمره کلی مهارت‌های حرکتی درشت در گروه کنترل نسبت به پیش‌آزمون تفاوت معناداری نداشت (t(11) = 1.617, p > 0.137).
نتایج تحلیل کوواریانس تک‌متغیره (ANCOVA) با هدف مقایسه عملکرد گروه‌ها در متغیرهای وابسته در مرحله پس‌آزمون اجرا شد و نمرات پیش‌آزمون به‌عنوان کوواریانس در مدل وارد گردید. پیش از انجام تحلیل، تمامی پیش‌فرض‌های لازم برای کاربرد معتبر ANCOVA مورد بررسی قرار گرفت؛ از جمله خطی بودن رابطه بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون، همگنی شیب‌های رگرسیون بین گروه‌ها (p > 0.05)، نرمال بودن توزیع باقیمانده‌ها (p > 0.05) و برابری واریانس‌ها بر اساس آزمون لون (p > 0.05). نتایج نشان داد که هیچ‌یک از این پیش‌فرض‌ها نقض نشده است؛ بنابراین شرایط لازم برای اجرای تحلیل کوواریانس فراهم بوده و نتایج حاصل از آن از لحاظ آماری معتبر تلقی می‌شود.
نتایج آزمون ANCOVA که در جدول 4 ارائه شده است نشان داد بین نمرات مهارت‌های حرکتی درشت و خرده‌آزمون‌های آن شامل سرعت دویدن و چابکی، تعادل، هماهنگی دوسویه و قدرت در مرحله پس‌آزمون تفاوت معناداری وجود دارد. نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی نشان داد که گروه کنترل به‌طور معناداری نمرات کمتری در مهارت‌های حرکتی درشت و تمامی خرده‌آزمون‌های آن نسبت به دو گروه بازی‌درمانی و درمان به کمک اسب داشت (p < 0.005). همچنین گروه درمان به کمک اسب به‌طور معناداری نمرات بالاتری نسبت به گروه بازی‌درمانی در مهارت‌های حرکتی درشت (p = 0.01)، سرعت دویدن و چابکی (p = 0.02)، تعادل (p < 0.005) و قدرت (p = 0.07) نشان داد؛ با این حال، بین نمرات هماهنگی دوسویه دو گروه بازی‌درمانی و درمان به کمک اسب تفاوت معناداری مشاهده نشد (p = 0.476).
علاوه بر این، اندازه اثر محاسبه‌شده با استفاده از ضریب اتای مربعی (η²) نشان‌دهنده تأثیر بسیار بزرگ مداخلات بر متغیرهای حرکتی بود؛ به‌طوری‌که مقدار η² برای سرعت دویدن و چابکی برابر با 0.57، برای تعادل 0.71، برای هماهنگی دوسویه 0.66، برای قدرت 0.63 و برای مهارت‌های حرکتی درشت 0.82 گزارش شد. بر اساس معیارهای کوهن (0.01 = کوچک، 0.06 = متوسط، 0.14 = بزرگ)، تمامی این مقادیر نشان‌دهنده اثر بسیار بزرگ بوده و بیانگر آن است که بخش قابل‌توجهی از واریانس عملکرد حرکتی کودکان به مداخلات اعمال‌شده نسبت داده می‌شود..

بحث
هدف این مطالعه بررسی و مقایسه اثر درمان به کمک اسب و بازی‌درمانی بر مهارت‌های ادراکی–حرکتی درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط شامل سرعت دویدن و چابکی، تعادل، هماهنگی دو سویه و قدرت در نوجوانان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم بود. نتایج نشان داد که هر دو مداخله موجب بهبود معنی‌دار نمرات کلی مهارت‌های درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط در مقایسه با گروه کنترل شدند. همچنین، گروه درمان به کمک اسب در بیشتر پارامترهای بیومکانیکی نسبت به گروه بازی‌درمانی عملکرد بهتری داشت، هرچند در هماهنگی دو سویه تفاوت معنی‌دار مشاهده نشد.
نتایج این مطالعه نقش بالقوه درمان به کمک اسب را به‌عنوان یک استراتژی مداخله مکمل برای کودکان مبتلا به ASD تأیید می  کند. ریتم اسب با انواع و سرعت‌های مختلف و در جهت‌های متفاوت، به‌طور ریتمیک و مکرر بدن سوارکار را به‌گونه‌ای حرکت می‌دهد که شبیه راه رفتن یک فرد است (11). در واقع این همان فایده‌ای است که ممکن است به توانایی های عملکردی مانند ساخت گروه‌های عضلانی خاص یا بهبود مهارت های حرکتی کمک کند. این حرکت به‌طور مداوم تعادل فرد را درگیر می‌کند و منجر به بهبود تعادل و به‌صورت کلی بهبود مهارت های حرکتی درشت فرد دارای اختلال طیف اوتیسم می‌شود (11). همچنین تعامل با اسب و محرک‌های محیطی، موجب یکپارچگی حسی، تنظیمات قامتی و تقویت عضلات شده و درنهایت پارامترهای بیومکانیکی مهارت‌های درشت را بهبود می‌بخشد؛ بنابراین اهمیت درمان به کمک اسب در تنظیمات تونیک-قامتی یکی دیگر از دلایل مهم اثربخشی این مداخله در مهارت های حرکتی درشت است (27). علاوه بر این بهبود هماهنگی بینایی حرکتی، جهت‌گیری مکانی و ساختار زمانی نیز می‌تواند از دلایل اثربخشی درمان به کمک اسب باشد. افزایش در سازمان حسی با افزایش تماس بصری و ارتباط با محیط اطراف مطابقت دارد. (28). این یافته‌ها همچنین با سایر مطالعاتی که نشان دادند درمان به کمک اسب باعث بهبود قابل‌توجهی در تحریک‌پذیری ، بی‌حالی، رفتار کلیشه‌ای، خودتنظیمی، بیش فعالی و مهارت‌های حرکتی می شود، نیز همخوانی دارد (29, 30).
بازی‌درمانی نیز توانست مهارت‌های حرکتی درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط را در نوجوانان مبتلا به ASD بهبود دهد. افراد مبتلا به ASD به دلایلی از جمله محدود شدن فرصت‌های حضور در فعالیت‌های بازی، پیچیده و رقابتی شدن برنامه‌های ورزشی و افزایش خطرات ناشی از کم‌تحرکی و چاقی، با افزایش سن تمایل کمتری به شرکت در فعالیت‌های ورزشی نشان می‌دهند (31). همچنین طبـق مطالعـات اخیـر ارتبـاط برقـرار کردن بـا محیط صرفاً بـا برنامه ریزی حـرکات هدفمنـد بـه دسـت می آیـد. دیـس پراکسـی که بـه ناتوانـی در سازمان‌دهی یـا یکپارچـه کردن اجـزا گفته می شـود، تقریباً در تمـام کـودکان اوتیسـم دیده می شـود کـه منجـر به عـدم هماهنگی در سیسـتم تعادلـی، کنترل حرکتـی و برنامه ریـزی کـه لازمه ی سـاخت یـک برنامـه هدفمنـد هسـتند را تحـت تأثیـر قـرار می دهـد (32). بازی‌درمانی، با تمرکز بر حرکات هدفمند و سازمان‌دهی شده، این محدودیت‌ها را کاهش می‌دهد و امکان تمرین مکرر و کنترل‌شده مهارت‌های حرکتی را فراهم می‌کند (33). دلیل بیشـتر تأخیرهـای حرکتـی در جامعـه افـراد اوتیسـتیک بـه علـت عـدم آمـوزش مناسـب و دسـتیابی بـه یـک محیـط غنی حرکتـی می باشد. ایـن افـراد به‌این‌علت کـه نمی تواننـد با افـراد تعامـل برقـرار کننـد از دنیـای همسـالان خـود طرد می شـوند و درنتیجه یـک محیط ذاتی پـرورش مهارت های بنیـادی یعنـی بـازی کـردن را از دسـت می دهنـد. از طرف دیگـر سیسـتم آموزشـی افـراد دارای اختلالات خـاص از توجـه بـه حرکـت و نقـش آن در رشـد و توسـعه سـایر ابعـاد زندگـی و سـهم آن در بهبـود مشـکلات ایـن افـراد غافـل اسـت و در مؤسسـات مختـص ایـن افراد عـدم وجود مربـی ورزش و یـا حتـی تجهیـزات موردنیـاز ایـن افـراد به چشـم می خـورد و تمـام بعـد حرکتـی زندگـی ایـن افـراد در مدرسـه بـه سـاعات کاردرمانـی خلاصه می شـود کـه هرچنـد کاردرمانـی بـرای ایـن افـراد بسـیار ضروری اسـت اما بایـد آن را از حرکت، ورزش و بـازی تفکیک کرد. ایـن کـودکان علاوه بـر آمـوزش بـه محیط شـاد، غنـی از تحریـکات مختلـف و آمـوزش مهارت هـا نیـاز دارنـد. این موارد به‌طورکلی بیان می کند که تجربه‌ای کـه کـودک از محیـط اطـراف خـود بـه دسـت مـی آورد، نقـش بسـیار مهمـی در شکل‌گیری و زمان‌بندی رشـد حـرکات بنیـادی آن‌ها بـازی می کنـد (34). این تجربه می تواند یکی از مهم‌ترین دلایل اثرات بازی‌درمانی در بهبود مهارت های حرکتی درشت نوجوانان مبتلا به اوتیسم در این تحقیق باشد.
با توجه به اینکه هر دو مداخله درمان به کمک اسب و بازی‌درمانی در تحقیق حاضر منجر به بهبود مهارت های ادارکی-حرکتی درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط با آن در افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم شد که ضعف در آن از جمله ویژگی‌های نوجوانان اوتیسم است؛ بنابراین اهمیت هر دو مداخله در تغییرات وضعیت نمرات ادراکی-حرکتی درشت این افراد بسیار حائز اهمیت و کاربردی است؛ اما برتری معنادار درمان به کمک اسب نسبت به بازی‌درمانی در بهبود نمرات مهارت‌های حرکتی درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط، می‌تواند ناشی ویژگی‌های رفتاری منحصربه‌فرد آزمودنی‌ها باشد. با توجه به اینکه افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم غالباً با چالش‌های ارتباطی مواجه هستند، این ضعف در برقراری ارتباط مؤثر با دیگران می‌تواند روند بهبودی را در مداخلات مبتنی بر تعامل انسانی، مانند بازی‌درمانی، با کندی مواجه سازد. در مقابل، پروتکل درمان به کمک اسب به دلیل امکان برقراری ارتباط ساده‌تر و مستقیم‌تر با حیوان، احتمالاً توانسته است سریع‌تر اثر بگذارد و سهم بیشتری در ارتقای مهارت‌های حرکتی درشت داشته باشد (35).
یکی از دلایل اصلی اثربخشی بیشتر درمان به کمک اسب نسبت به تمرینات بازی‌درمانی را می‌توان با تئوری انگیزش اجتماعی توضیح داد. این تئوری بیان می‌کند که انگیزش اجتماعی، مکانیزم‌هایی را تنظیم می‌کند که به سازگاری اجتماعی، لذت بردن از تعاملات و حفظ پیوندهای اجتماعی کمک می‌کنند. تعامل با اسب، به دلیل ایجاد ارتباط نزدیک و کاهش استرس محیطی، امکان تجربه‌ای آرام و جذاب را برای نوجوان فراهم می‌کند و موانع ارتباط اجتماعی را کاهش می‌دهد. در نتیجه، اجرای تمرین‌ها آسان‌تر شده و انگیزه نوجوان برای شرکت فعال و بهبود مهارت‌های حرکتی درشت افزایش می‌یابد (35). همچنین بر اساس نظریه شناختی–اجتماعی، حضور اسب در فرایند درمان به نوجوانان امکان می‌دهد تا رفتار حیوان را مشاهده و تفسیر کنند و به آن پاسخ دهند که تجربه‌ای مستقیم از تعامل اجتماعی با محیط فراهم می‌کند. این تعامل ساده و بدون واسطه، موجب افزایش انگیزه، تمرکز و مشارکت فعال نوجوانان در جلسات درمانی شده و به بهبود عملکرد حرکتی و توانایی‌های اجتماعی آنان کمک می‌کند (13, 36). از منظر نظریه انگیزش اجتماعی و شناختی–اجتماعی، بازی‌درمانی نیز می‌تواند انگیزه و مشارکت فرد را افزایش دهد و از طریق تعامل با محیط یا مربی و همسالان، فرصت یادگیری و بازخورد مستقیم فراهم کند (13, 36). به همین دلیل است که نمی توان مزایای بازی‌درمانی را نادیده گرفت، چنانکه نتایج نشان داد بین اثربخشی دو مداخله بر هماهنگی دوسویه تفاوت معنی-داری وجود نداشت، اگرچه گروه درمان به کمک اسب در بیشتر پارامترهای بیومکانیکی نسبت به گروه بازی‌درمانی عملکرد بهتری داشت. در پایان لازم است تأکید شود که باوجود اینکه اندازه اثر محاسبه‌شده از طریق ضریب اتای مربعی (η²) نشان‌دهنده تأثیر بسیار بزرگ هر دو مداخله—چه درمان به کمک اسب و چه بازی‌درمانی—بر مهارت‌های حرکتی بود، باید توجه داشت که حتی تفاوت‌های کوچک در نمرات خام خرده‌مقیاس‌های BOTMP می‌تواند به تغییرات قابل‌توجهی در نمرات مقیاس‌یافته منجر شود؛ بنابراین، برتری نسبی گروه ها نسبت به یکدیگر نباید بیش‌ازحد بزرگ‌نمایی شود و تفسیر نتایج مستلزم احتیاط است.
نتیجه گیری نهایی
نتایج این مطالعه نشان داد که هر دو مداخله درمان به کمک اسب و بازی‌درمانی می‌توانند مهارت‌های ادراکی–حرکتی درشت و پارامترهای بیومکانیکی مرتبط با آن را در نوجوانان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم بهبود بخشند. اگرچه گروه درمان به کمک اسب در بیشتر پارامترهای بیومکانیکی عملکرد بالاتری نشان داد، تفاوت‌ها در برخی خرده‌مقیاس‌ها، مانند هماهنگی دوسویه، معنی‌دار نبود و اندازه اثرها نیز بیانگر تأثیر بسیار بزرگ هر دو مداخله بود. این یافته‌ها تأکید می‌کنند که هر دو مداخله، به‌عنوان استراتژی‌های مکمل، می‌توانند در ارتقای مهارت‌های حرکتی و توانایی‌های عملکردی نوجوانان دارای اختلال طیف اوتیسم مؤثر باشند. از طرفی باید توجه داشت که حتی تفاوت‌های کوچک در نمرات خام خرده‌مقیاس‌های BOTMP می‌تواند به تغییرات قابل‌توجهی در نمرات مقیاس‌یافته منجر شود؛ بنابراین، برتری نسبی گروه ها نسبت به یکدیگر نباید بیش‌ازحد بزرگ‌نمایی شود و تفسیر نتایج مستلزم احتیاط است. با وجود یافته‌های ارائه شده در این پژوهش، چند محدودیت وجود دارد که باید مدنظر قرار گیرد. اول، نمونه پژوهش محدود به نوجوانان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم بود و بنابراین تعمیم نتایج به گروه‌های سنی دیگر یا سایر اختلالات رشدی ممکن است محدود باشد. دوم، اثرات بلندمدت مداخلات بررسی نشد. سوم محدودیت‌های ابزار برونینکس-اوزرتسکی نیز باید در نظر گرفته شوند؛ از جمله تأثیر تفاوت‌های فردی در انگیزه، سطح انرژی و توجه کودک، زمان‌بر بودن اجرای نسخه کامل آزمون و تأثیر شرایط محیطی و تجهیزات بر نتایج. همچنین، این ابزار برای گروه سنی کودکان و نوجوانان استاندارد شده و ممکن است نتایج آن برای گروه‌های دیگر یا افرادی با اختلالات حرکتی شدید قابل‌تعمیم نباشد. در نهایت، سایر عوامل محیطی و خانوادگی که می‌توانند بر مهارت‌های ادراکی–حرکتی تأثیر بگذارند، در این پژوهش کنترل نشدند. توجه به این محدودیت‌ها می‌تواند راهنمای مطالعات آینده برای طراحی پژوهش‌های دقیق‌تر و تعمیم‌پذیرتر باشد.

ملاحظات اخلاقی 
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی به‌طور کامل در این مقاله رعایت شده است. شرکت‌کنندگان اجازه داشتند در صورت تمایل از پژوهش خارج شوند همچنین همه شرکت‌کنندگان در جریان روند پژوهش بودند و اطلاعات آن‌ها محرمانه نگه داشته شد.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش های پژوهش حاضر مشارکت داشته اند. 
تعارض 
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.